一例脑外伤所致精神障碍合并多种躯体疾病患者的康复过程.pptx

一例脑外伤所致精神障碍合并多种躯体疾病患者的康复过程12534护理目标一般资料护理体会护理问题护理措施CONTENTS目 录第一部分1一般资料护理个案汇报一般资料姓名：张xx性别：男年龄：71岁入院日期：2023.1.29诊断：1.脑外伤所致精神障碍 2.慢性支气管炎3.肺气肿 4.高血压1级 5.冠心病 6.脑萎缩 7.胆囊息肉 8.腔隙性脑梗死 9.肺部感染 患者主因“脑外伤后出现胡言乱语、吹嘘夸大49年余”并感染新冠病毒后伴有咳嗽、咳痰、气短、肺部感染等躯体不适情况既往史既往高血压病史、冠心病、慢性支气管炎、胆囊息肉、脑萎缩、肺气肿病史，在部队服役时有脑外伤史。否认中毒、手术及骨折史；无抽搐发作史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。一般资料自入院以来，患者嗜睡，精神差，睡眠差，饮食一般，二便如常，体重减轻。现病史目前患者在病区内表现较孤僻懒散，不愿与人交流，社会功能衰退迹象明显，患者因感染新冠病毒后致慢性支气管炎、肺气肿等原有呼吸系统疾病加重，出现咳嗽、咳痰，气短，活动后喘促，甚至憋喘等症状，血氧饱和度低于正常范围。先后于当地乡镇医院及县妇幼保健院各住院治疗8天，影像学检查示有肺部感染（具体诊断及治疗不详），患者院外对治疗不配合，入病室后行走困难，需搀扶，患者面色灰暗，自述：头晕，浑身无力，稍微活动便气喘、气促。1月29日11：003月11日为求进一步诊治由当地医院转入我科。患者病情减轻，未再出现咳嗽、咳痰、气短等，已能行走自如，生活基本自理。一般资料查体T36.4℃ P92次/分 R20次/分 Bp106/59mmHg发育正常，营养差，全身皮肤粘膜未见出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颈部无异常，牙齿已大部分脱落。甲状腺无肿大，气管居中。肺部听诊闻及明显痰鸣音各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形。一般资料精神检查患者意识清，接触主动，定向力正常。对问话回答简单，尚切题，对治疗、护理工作配合，回答问题时面带笑容，诉自己头晕、浑身无力。无明显的感知觉障碍，思维松散。情感适切，记忆力、智能、计算力未见明显异常。意志活动减退，自知力部分存在。 辅助检查心肌酶：CK 610u/L，LDH375u/L，均高于正常值；血常规-血红蛋白90g/L,轻度贫血；普通C-反应蛋白：43.1mg/L，超敏C反应蛋白：＞5.0mg/L，均高于正常值。心肌标志物：BNP 2438ng/L患者于30日住院期间遵嘱急查血，通过化验室回报结果，遵医嘱给予对症处理。患者住院期间化验及检查一般资料护理评估入院初步评估：日常生活能力评定（ADL)：20分跌倒高危评分：60分（高风险）压疮高危评分：14分（中风险）VTE风险评估：4分（高风险）第二部分2护理问题护理个案汇报护理问题生活自理能力下降营养摄入低于机体需要量有噎食的风险活动无耐力睡眠障碍有跌倒坠床的风险与患者牙齿脱落不能正常咀嚼有关。与疾病所致身体虚弱有关。与摄入不足、消耗过多有关与躯体因素、年龄等有关。与患者肢体行动不便有关。与患者年龄、病情及肢体灵活程度等有关。第三部分3护理目标护理个案汇报护理目标213使自理能力恢复使患者营养状态得到改善；无噎食、呛咳等意外事件发生；护理目标546活动量增多无跌倒事件发生；患者睡眠得到改善4第四部分4护理措施护理个案汇报护理措施评价：评价：每周测量体重一次，并记录在体温单上。提供含高蛋白、高热量、高维生素易消化的软饭。每日在三次正餐之间加餐两次。注意饮食卫生，尽量避免腹泻，以免影响营养吸收。鼓励病人在能力范围内自我料理。定时督促或协助病人洗澡、更衣、理发、刮胡须等定时督促和训练排泄习惯，如定时给便盆，带往厕所。生活自理能力下降营养摄入低于机体需要量患者已大部分能自我料理，除洗澡仍需协助。患者的贫血得到改善，血红蛋白已达正常值。护理措施评价：评价：进食时护理人员守护在病人身旁，嘱病人细嚼慢咽。将馒头等放在菜汤里浸泡后再进食。避免辛辣、酸咸、粗糙的食物，食物温度勿过热。让病人在餐厅吃净食物后再回病房，避免私自存饭。保持地面清洁干燥，提供足够的照明设施。患者活动时专人陪护，嘱患者穿合适衣服、穿防滑鞋。加床挡，防止坠床。墙角包防撞条。将日用品放在患者易取处。有噎食的风险有跌倒坠床的风险患者未发生噎食 患者未发生跌倒护理措施评价：评价：减少日间睡眠时间，白天适当活动。护士夜间巡视时做到“四轻”。尿频者睡前不宜多饮水。与病人一起制定活动计划，活动循序渐进。保证患者充足休息，协助病人使用辅助工具。活动无耐力睡眠障碍患者早醒时间较前有延迟，由2:00延迟到3:30分。患者下肢肌力已慢慢恢复2.18日后每日行走1000步。第五部分5护理体会护理个案汇报护理体会在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：耐心是必