曳引驱动电梯年度自检报告(样本).docx

曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设施代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设施二维码编号： 编制审核批准 公司 第1页共15页 -! 目录 说明3 信息表............................... .................4 使用单位资料自查表5 自检项目及其内容（要点）及结论6 附表1曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求....11 附表2限速器校验数据记录表13 附表3门锁啮合长度，层门缝隙，门地坎距离检测记录14 附表4安全管理员15 -! 说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、查验依据 TSGT7001-2009《电梯监察查验和定期查验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号更正单） GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号更正单） TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》 电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、查验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、查验条件应吻合TSGT7001-2009《电梯监察查验和定期查验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，也许用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作更正，更正处应有更正人员的签章及修他日期。 8、本报告一式三份，由特种设施查验机构、使用单位和平时维保单位分别保存。 信息表 设 备 品 种 型 号 产 品 编 号 单位内编号 使用单位地址 使用登记证编号 设施使用地址 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操 作 证 号 制造单位名称 制 造 日 期 改造单位名称 改 造 日 期 维护保养单位名称 维保单位电话 维保资质证号 TS 维保资质有效期 额定载重量 kg 额 定 速 度 层站门数 层 站 门 曳引绳根数  -! 年代日 m/s 控制方式 设施 技术 参数开门方向 安全钳型式  □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制；□手柄开关控制、自动门； □手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门； □中；□侧开；□垂直开门方式□自动；□手动 □渐进式； □不可脱落滚柱式瞬时式；缓冲器型式□蓄能型；□耗能型□除不可脱落滚柱式以外的瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□交流单速；□直流调速 备注 -! 使用单位资料自查表 查验项目及内容 自检结果 （1）使用登记资料，内容与实物吻合 有□ 无□ 设施及其零部件、安全保护装置的产品技 有□ 无□ 术文件 （2）安安装、改造、重要维修的相关资料、报告 有□ 无□ 全技术平时检查与使用状况记录、维保记录、年度 有□ 无□ 档案 自行检查记录也许报告、应抢救援演习记录 安装、改造、重要维修监察查验报告，定期 有□ 无□ 查验报告 设施运行故障与事故记录 有□ 无□ 相关人员的职责 有□ 无□ 1.4 安全操作规程 有□ 无□ 1 （3）以 B 平时检查制度 有□ 无□ 技 岗位责 有□ 无□ 使 维保制度 任制为 术 定期报检制度 有□ 无□ 用 核心的 资 电梯钥匙使用管理制度 有□ 无□ 电梯运 资 作业人员与相关运营服务人员的培训核查 料 行管理 有□ 无□ 料 制度 规章制 度 意外事件也许事故的应抢救援预案与应急 有□ 无□ 救援演习制度 安全技术档案管理制度 有□ 无□ 维保合同编号： （4）与取得相应资格单位签署的平时维护保养合同 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 (5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直 管理人员证号： 接用于旅游参观的速度大于 2.5m/s的乘客电梯，以 及采用司机操作的电梯 ）和安全管理人员的特种设 电梯司机证号： 备作业人员证 自查结论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，吻合TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、TSG T7001-2009《电梯监察查验和定期查验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号更正单）的规定 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年代日 查验 项目及种类 自检项目及其内容（要点） 种类 2.1 (1) 通道安全方便使用、通畅，如采用梯子应吻合要求 C 通道 (2) 通道应当设置永远性电气照明 与通 (3) 通道门，宽度≥0.60m高度≥1.80m，有锁，标志，向外开（仅适用于 道门 有机房） C 2.5(1) 机房(机器设施间)设有永远性电气照明；在凑近入口 (或多个入口)处的 适合高度设置一个开关