医院医保科管理制度.doc

医保科工作职责 1、依据《竹溪县城镇员工基本医疗保险方法》、《竹溪县城乡居民基本医疗 保险暂行方法》，和竹溪县医保局和我院签署的《协议》，执行员工医保、 城乡医保病人在我院诊断过程中的管理职责。 2、依据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院 签署的《协议》，执行城乡医保患者在我院诊断过程中的管理职责。 3、依据《工伤保险条例》以及上司有关规定，执行工伤患者在我院诊断过 程中的管理职责。 4、依据国家救援政策，达成低保就诊病人医保补贴工作。 5、依据国家法律、法例以及政策目标，拟订联合我院实质状况的医保制度， 并监察、执行。 6、落实国家、省市对于员工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落 实医疗保险管理的监察、执行、反应、改良的各项举措。 7、联合医院目标管理，依据查核标准对全院各临床科室医保工作进行查核。 优选 医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊断行为，联合我院实 际，成立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保存理小组，负责本科室的医保执行、监察管理。组长和 副组长分由科主任、护士长担当。 3、科室成员是医保政策和规定的实行者和执行者，一定严格依据国家医保 政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保存理小组及时有效地和医保科交流，把实质工作中的状况、需求反 馈给管理部门。 优选 员工、城乡医保及时结算制度 1、为了进一步落实员工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患 者的就诊，实行及时结算。 2、推行结算时，窗口部门一定依据员工医保和城乡医保基本医疗保险的有 关规定，依据规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门一定及时通知医保科，以便及时排 除故障，保证及时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特别状况下顺延办理。 优选 员工、城乡医保住院预交金管理制度 员工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院 带来必定的经济损失。为了保证正常医疗资本的需要，特制定医保病人预 交金管理制度以下。 1、员工、城乡医保病人住院时，需缴纳住院花费中由个人支付部分的花费， 即住院预交金。 2、员工、城乡医保病人在办理住院手续时应缴纳住院预交金。预交金额不 少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。 3、平诊住院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。 4、对急救病人和危重病人住院，可先收住院急救的原则，但须由医院领导 或总值班署名，随后科室及收款应及时敦促补交预交金。 5、已住院的病人，因为住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款 要和有关科室获得联系，通知病人及其家眷，及时补交预交金，以保证病 人的治疗和医院资本周转。 6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收条，并见告注意 保存，出院结算时交回。 7、病人出院结算时，一定交回预交金收条。因丢掉或破坏时，一定开据单 位证明或派出所、社区证明，方可结算，免得造成经济纠葛。 优选 医疗保险病人住院逐级查对制度 为保障我院医保政策的执行，成立我院医保逐级审察制度。 1、各种参险病人住院时，首诊医生要查察身份证和社会保障卡、医保卡等 凭据。（一次） 2、各种参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次 审察考证，无误后方可审批住院。不赞同口头咨询“有无员工医保、城乡 医保”，一定查察身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次） 3、病人住院抵达科室时，接诊护士和主管医生再次查对病人身份证、社会 保障卡、医保卡等。咨询“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，赐予开补费证 明，医保科盖印，由患者（家眷）补费。治疗过程中，护士录入诊断项目、 药品，必定要切合《药品目录》、《诊断项目》目录。（三次） 4、医保科工作人员按期查房，查对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。 （抽查）经过逐级查对，达到减少和除去滥竽充数、医保费欠缴和出院欠 费现象。 优选 医保比较制度 1、目录比较：比较是指医院内部HIS花费项目和医保目录项目进行关系， 进而使医院内部HIS花费项目收费和医保花费结算，同步进行。达成了医 院收费项目的比较，医院内部HIS收费后，医保系统自动切割每项花费明 细，计算医保支付金额和患者自付金额 2、目录比较的正确与否，关系着医保患者花费报销的正确性，也关系着医 院医保花费结算和报账的正确性。 3、医保科负责员工、城乡医保的专职人员，一定严格依据比较的要求逐项 进行比较。 4、物价部门新发调整医疗服务价钱的文件，医院要及时执行，和医保库内 目录保持一致。 5、对于专业性比较强的目录，比方医用耗材，能够请药械科专业人员的协 助，减少错误的发生。 6、平时工作中发现错误，要及时删除原比较信息，从头比较。 7、新进购的药品和医用资料，新使用的诊断项目，及时比较，免得影响患 者的报销。