深圳市异地就医备案登记表_样表.doc

附件 备案编号： 深圳市异地就医备案登记表 姓 名 张三　 性 别 男　 险种 □基本医疗保险一档□√基本医疗保险二档□基本医疗保险三档 人员类别 □异地安置退休人员 √□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员 登记类别 √□新增□变更 申请期限 √□半年 □一年 □两年 □常年 社会保障号码 　618414XXX 社会保障卡 卡号(可选） 　 参保地 家庭住址 　XX省XX市XX区XX号 异地联系地址 　XX省XX市XX区XX号　 联系电话1 　1868219XXXX 联系电话2 　 转往省（市、区） 湖北 地区(市、州) 武汉　 县（区） 　XX区 温馨提示 1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。 5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为 = 1 \* GB3 ① 湖北XX医院 、 = 2 \* GB3 ② 湖北XX医院 、 = 3 \* GB3 ③ 湖北XX医院 。 　 本人（被委托人）签名 　 填表日期 　XX年XX月XX日 经办机构: 联系电话： 经办日期: 附件 备案编号： 深圳市异地就医备案登记表 姓 名 　 性 别 　 险种 □基本医疗保险一档□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档 人员类别 □异地安置退休人员 □异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员 登记类别 □新增□变更 申请期限 □半年 □一年 □两年 □常年 社会保障号码 　 社会保障卡 卡号(可选） 　 参保地 家庭住址 　 异地联系地址 　 联系电话1 　 联系电话2 　 转往省（市、区） 　 地区(市、州) 　 县（区） 　 温馨提示 1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。 5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为 = 1 \* GB3 ① 、 = 2 \* GB3 ② 、 = 3 \* GB3 ③ 。 　 本人（被委托人）签名 　 填表日期 　 经办机构: 联系电话： 经办日期: