高血压肾损害 课件.pptx

高血压肾损害 肾脏不仅在血压调整过程中起着重要的作用, 同时也是高血压相关损害的重要靶器官之一。临床 上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变, 称为高 血压肾损害。良好的血压控制无疑是遏制高血压肾 损害的基础, 然而近年来尽管随着高血压药物的广 泛应用, 高血压所导致的终末期肾病( ESRD) 发生率却呈上升趋势。 1 流行病学 在过去 10 年中, 美国 ESRD 的发病 率以每年 9% 的速度增长, 其中因高血压而引起的 ESRD 新患者占 28% , 这提示着临床上应用抗高血 压药物治疗来保护肾功能的作用还远远不够[ 1] 。因 此, 进一步探讨高血压肾损害的发病机制和正确选 择降压药是防治高血压肾损害的关键。 2 高血压肾损害的危害性 高血压病患者中约有 18% 最终出现肾功能不 全。随着原发性高血压发病率的明显上升, 高血压 致 ESRD 的发病率亦在增加。来自美国肾脏数据系 统( USRDS) 的资 料表明, 高血压 病一直是美国 ESRD 的第二位原因[ 2] 。在多危险因素干预研究 ( MRFIT ) 中发现约 49% 的 ESRD 是由高血压引 起 [ 3] 。我国 ESRD 患者中原发性肾小球肾炎仍占第 一位, 但随着经济发展和人民生活水平提高, 高血压肾损害近年已在快速增长。据 1999 年统计, 在我国 全部透析患者中, 高血压肾硬化症占 9 6% [ 4] , 并预 测这个比例还会大幅度上升, 将有更多的高血压患者进入昂贵的肾脏替代治疗, 给国家、家庭带来沉重 的经济负担。 3 高血压肾损害的机制 . 血流动力学因素: 高血压早期, 肾脏小动脉处于收缩状态, 但由于出球小动脉的收缩程度较入球小动脉更为显著, 肾小球滤过率( GFR) 尚可保持在正常范围内。随着高血压的持续进展, 出现肾小动脉硬化, 管壁增厚, 管腔狭窄, 肾血流量进一步下降,导致缺血性肾实质损害。肾小管对缺血的损害较肾小球敏感, 使得肾小管更容易受损。 4 高血压肾损害最早的临床表现 肾小管功能障碍, 主要表现为夜尿增多, 低比重尿、低渗透压尿。当肾小球出现缺血性损害时, 会出现尿成分异常, 表现为轻、中度蛋 白尿, 而尿中有形细胞成分较少。 在良性高血压时, 血压缓慢升高, 肾脏自身调节血压的界限可以改变, 使肾脏不至于遭受更大的损害。 但在恶性高血压 时, 由于肾脏的自身调节机制还没有来得及适应, 即 使是同等程度的血压升高, 恶性高血压造成的损害 会明显重于良性高血压 5 非血流动力学因素 在高血压情况下, 肾小球 毛细血管内皮承受着较高的压力和切应力, 引起内皮细胞功能损伤, 释放转化生长因子 ( TGF) 、纤溶酶原激活物抑制剂( PAI) 、血管紧张素 ( Ang ) 、内皮素1( ET1) 、血栓素 A2( TXA2) 、以及血小板源生长因子( PDGF) 等细胞因子和血管活性因子, 导致血管收缩, 刺激系膜细胞增殖和胶原沉积, 促进 ECM 蓄积。 肾小球内高压力还可以导致肾小球脏 层上皮细胞损伤, 使基底膜的通透性增加, 引起蛋白 尿。 上述病变最终导致肾小球硬化。 6 自身免疫机制 研究发现高血压患者的抗血管紧张素 1 型受体( AT1R) 和抗 1 肾上腺素能受体的自身抗体较血压正常者高, 提示自身抗体在高血压的发病机制中发挥重要作用 。 有人在高血压肾损害患者血清中检测到高滴定度的抗α 1 和 β1 受 体的自身抗体, 这些抗体的阳性率与血清肌酐水平相关 [ 6] 。AT1 R、 α 1 ，β1受体同属于 G 蛋白偶联受 体, 这些受体受刺激后内化、降解, 与相应的 MHC 分子结合后递呈给免疫细胞诱发自身免疫反应。此 外, 持续的高血压造成血管壁以及肾小球毛细血管 内膜的损害, 导致隐蔽抗原暴露, 诱发自身免疫应 答, 产生自身抗体, 从而促进高血压肾损害的发生和 发展[ 7] 。 7 高血压肾损害的危险因素 1. 遗传背景: 对非洲裔美国人及白种人的研究 提示高血压致 ESRD 存在! 家族聚集性∀。在对遗传性高血压模型( fawnho oded rat) 的研究发现大鼠 Rf1、Rf2 基因可促进肾脏损害, 其中 Rf1 基因与 蛋白尿发生有关, 但对血压无影响, 说明 Rf1 可通 过血压外的其他机制损伤肾脏。近年研究提示, 非 洲裔美国人基因组中邻近 Rf1 同源基因的区域存 在 ESRD