中医内科学教案-心悸.docVIP

一、概述 （一）定义 心悸是指气血阴阳亏虚,痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不以自主为主要表现的一种病证。 心悸又包括惊悸和怔忡 （二）源流 《内经》并无惊悸、怔忡之名，初步描述其临床表现。 《素问?举痛论篇》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 《伤寒论》、《金匮要略》中正式提出了悸与惊悸的病名，并对其发病原因作了扼要的叙述。明确指出惊恐、虚劳、水饮、汗后受邪等因素是心悸的原因。 宋严用和《济生方》首先提出怔忡之名，并探讨其病因病机、变证、方药：“无痰不作眩，痰因火致”。 《景岳全书 》认为怔忡由阴虚劳损所致，“虚微动亦微，虚甚动亦甚” 《丹溪心法》提出心悸责之虚与痰 《医林改错》认为血瘀为患 （三）范围 各种原因引起的心律失常如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动，房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本节辨证论治。 二、证侯特征 （一）基本证侯特点是自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性，阵发性，或持续时间较长。 （二）兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。 （三）脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。 三、病因病机 （一）体质虚弱 平素体弱 气血阴阳亏虚→心失所养，心神不能自主→心悸 久病失养 （二）饮食劳倦 膏梁厚味→痰热内生 痰火扰心→心悸 劳倦伤脾→滋生痰浊，郁而化火 （三）七情所伤 平素心虚胆怯→突然惊恐→心惊神摇→心悸 （四）感受外邪 风寒湿邪合而为痹→痹证日久，内舍于心→痹阻心脉，心血运行受阻→心悸。 （五）药物中毒 毒物内损于心 毒邪扰心 →心悸 病因：体质虚弱，饮食劳倦，七情所伤，感受外邪，药物中毒 病机：病邪扰心或痹阻心脉； 心失所养。 病理因素： （1）痰火、六淫、瘀血、毒物 （2）物质供应不足（气、血、阴、阳之不足） （3）素体虚弱、易惊恐 病位：在心,与脾、肾、肝、肺四脏功能有关 病性：虚、实 （一）主要依据：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主。 （二）伴随症：胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，头晕等。 （三）诱发因素：多由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦过度，饱食等。 （四）辅助检查：测血压、心电图、X线胸部摄片 （五）其他：可见脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。 五、鉴别诊断 （一）真心痛： 除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐而诱发，但甚者心痛剧烈，呼吸急促，大汗淋漓，病情危重。 （二）奔豚： 奔豚乃上下冲逆，发自少腹，而心悸为心中剧烈跳动，发自于心。《金匮要略．奔豚气病脉证治》：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。 （三）卑喋： 卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、沉、迟等脉象变化，是以神志异常为主的疾病。 六、辨证论治 辨证要点 1.分清虚实： 虚者指脏腑气血阴阳亏虚 实者指痰饮、瘀血、火邪等 2.辨惊悸怔忡： 惊悸为外受惊扰，内心悸动不安，较单纯，呈阵发性，病势浅而短暂，多为功能性的改变，以实证居多。 怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无外界因素影响亦可发生，持续发作，有能自控，全身状况差，病情较重，多为虚实夹杂。 3.辨脉象变化： 一般认为，阳盛则促，阴盛则结，代脉常由元气虚衰，脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。 （二）治疗原则 补虚泻实，调整阴阳。 分证论治 1.心虚胆怯 症状： （1）心悸不宁，善恐易惊 （2）坐卧不安，少寐多梦，食少纳呆，恶闻声响。 （3）舌淡苔薄白，脉细数或细弦。 治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸 龙齿、琥珀、磁石－－镇惊宁神 朱砂、茯神、菖蒲、远志－－安神定志 人参－－益气养心 临床应用 （1）气虚明显者：加人参煎服： （2）心阳不掁者：加附子、桂枝； （3）自汗者：加麻黃根、浮小麦、山萸肉、乌梅； （4）气虚挟湿者：加泽泻、重用白术、茯苓。 （5）气虚挟瘀者：加丹参、桃仁、红花。 2．心脾两虚 症状： （1）心悸气短，头晕目眩失眠所健； （2）面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏； （3）舌淡红，苔薄白，脉细弱。 治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 当归、龙眼肉－－补养心血 黃芪、人参、白术、炙甘草－－益气生血 茯神、远志、酸枣仁－－宁心安神 木香－－行气 临床应用 （1）气阴两虚者：炙甘草汤加减； （2）气虚甚者加黃芪， （3）血虚甚者加当归、熟地; （4）阴虚甚者重用麦冬、加地黃、阿胶，加沙参、玉竹。 （5）热病后期：仿生脉散意加减 3.阴