(23)--黄疸的定义及胆色素的正常代谢过程讲稿.docxVIP

提到黄疸，相信大家一点儿都不会太陌生，例如，刚出生的婴儿在出生后 2-5天时常常会出现皮肤、巩膜、黏膜等部位发黄的现象，我们称之为新生儿黄 疸。另外，成年人在特定病理情况下也会出现这样的黄疸现象。那么，什么是黄 疸呢？中医认为，黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，或酒食不节，劳倦内伤，导 致肝胆脾胃功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主 要临床表现的一种肝胆病证。不过，在西医范畴，我们认为黄疸只是一种体征, 由过量的胆红素扩散进入组织，对皮肤、巩膜、粘膜等组织的弹性蛋白进行黄染 的现象。因此，要理解黄疸是如何发生的，我们需要从胆红素的代谢开始讲起。 胆红素是由含血红素结构的化合物代谢而来。体内含血红素的化合物包括血 红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶及过氧化氢酶。其中，80%以上胆红 素是由衰老红细胞中的血红蛋白分解获得。当衰老的红细胞或造血无效的红细胞 被肝、脾、骨髓的单核吞噬细胞系统吞噬后，首先血红蛋白被分解释放出珠蛋白 和血红素两部分。接着，血红素由血红素加氧酶催化转化生成胆绿素，随后还原 得到胆红素，并释放到血液中，正常人每天可以产生250-350mg的胆红素。这时 的胆红素我们称它为游离胆红素，因为大部分游离胆红素存在于血液中，我们又 称它为血胆红素、还可以称为未结合胆红素和间接胆红素。 游离胆红素为亲脂性质的物质，它特别容易渗透过细胞膜，对细胞产生毒性 作用，因此我们需要尽快将它从体内清除。于是，在血浆中，游离胆红素会与血 液中的清蛋白发生结合形成复合物来进行运输。这样的结合不仅增加了胆红素在 血浆中的溶解度，同时还限制了游离胆红素自由透过毛细血管壁或细胞膜，向组 织扩散，避免了对组织细胞的伤害。 游离胆红素随血液循环到达肝细胞表面后，可迅速与清蛋白分离，透过肝血 窦肝细胞膜表面，进入肝细胞内。在细胞质中，胆红素可与两种配体蛋白即Y 蛋白或Z蛋白结合形成复合物，其中，Y蛋白与胆红素的亲和力更高，因此，胆 红素主要与Y蛋白发生结合，被从细胞质转运至肝细胞滑面内质网。 紧接着，在内质网中，由UDP-葡糖醛酸转移酶催化，胆红素与UDP-葡糖 醛酸主要缩合成胆红素葡萄糖醛酸二酯。我们把这样的胆红素称为结合胆红素, 由于是在肝脏中形成，我们又称之为肝胆红素以及直接胆红素。胆红素与葡糖醛 酸的结合是肝脏对胆红素的一种根本性的解毒过程，通过结合，胆红素的水溶性 大大增强，这是有利于它的排泄的，同时水溶性的结合胆红素不容易透过毛细血 管壁或者血脑屏障，从而，不再对组织细胞构成毒性。接着，结合胆红素借助毛 细胆管细胞膜上一种多药耐药相关蛋白的主动转运进入胆汁中，再随胆汁排入肠 道。 结合胆红素随胆汁进入肠道后，在肠道细菌的作用下，脱去葡萄糖醛酸，又 变成游离胆红素，再进一步还原成无色的胆素原。体内的胆素原包括D-尿胆素 原、中胆素原，而中胆素原还可以继续还原为粪胆素原。80-90%的胆素原随粪 便排出，在肠道下段接触空气后被氧化成为棕色的胆素,是粪便的主要色素来源。 胆素又包括D-尿胆素、中胆素和粪胆素。当胆道完全梗阻时，胆红素则无法随 胆汁排入肠道转变成为胆素，因此，粪便颜色便会变浅，甚至变成灰白色或陶土 色。 大约有10-20%的胆素原可以被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉回到肝脏。 其中，这部分胆素原中的90%又随新的一轮胆汁排泄重新进入肠道，形成一个小 小的胆素原的肠肝循环；剩下10%的胆素原随体循环到达肾脏，经肾小球滤出随 尿液排出，因而咱们称之为尿胆素原。尿胆素原与空气接触后被氧化成为尿胆素, 它是尿液的色素来源。因次，临床上将尿胆素原、尿胆素以及尿胆红素统称为尿 三胆，它们是黄疸分类鉴别的常用诊断指标。这里，尿胆红素指的就是结合胆红 素形式，因为结合胆红素为水溶性，是可以随尿液排出体外的，而游离胆红素为 脂溶性，因此就无法随尿液排出。 由此，我们了解到胆红素的整个代谢过程可分为四个阶段：第一个阶段，在 单核吞噬细胞系统中由血红蛋白分解转化得到胆红素释放到血液中，此时称为游 离胆红素；第二个阶段，与血浆中的清蛋白结合成为复合物，运送到达肝细胞表 面；第三个阶段，进入肝细胞胞质后，与Y蛋白结合，被运送至内质网，在内质 网内由酶催化与葡糖醛酸结合，这时，游离胆红素转变成结合胆红素，在毛细胆 管多药耐药相关蛋白的协助下随胆汁排入肠道进入第四个阶段；在肠道中，结合 胆红素脱去葡糖醛酸，还原成为无色的胆素原，并进一步在随粪便排出的过程中 氧化成为粪胆素，少部分的胆素原被肠粘膜细胞重吸收经历胆素原的肠肝循环, 并使其中一部分的胆素原随血液循环到达肾脏，氧化成为尿胆素随尿液排出。上 述任何一个环节出现异常就会引起血浆中的胆红素浓度升高，从而有可能引起黄 疸的发生。