2023年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助个人申报材料格式.doc

2023年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助 申 请 材 料 申请人： 市 县(区) 乡镇(街道) 村(居)委会 二〇二三年 月  2023年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助个人申报表 申请人基本情况 姓名 年龄 民族 户籍所在地 家庭住址 身份证号码 联系电话 家庭情况 家庭年总收入（元） 年人均纯收入（元） 家庭 人口数 关系 姓名 年龄 从事职业 申请救助对象类别 □低保对象 □特困人员 □易返贫致贫人口 □支出型困难人口 申报救助 病种 □宫颈癌 □乳腺癌 患病程度 申请原因 申请人承诺 本人郑重声明，之前未领取过中央专项彩票公益金支持的“农村贫困母亲‘两癌’救助金”和低收入妇女“两癌”救助金。本次申报提交的证明材料都真实、有效，无任何虚假信息。如发现存在虚报冒领行为，愿负相应的法律责任，本人承担由此产生的一切后果。 承诺人（签字）： 年 月 日 村（居）委会意见 （ 盖章） 年 月 日 备注 申请人签字： 年 月 日 1.申报人身份证复印件 (正反两面) 2.户口本复印件： (首页、本人页、全家人员页，可多页) 3.低收入证明（四类低收入人员在当地民政或乡村振兴部门数据库中的截图，并加盖民政或乡村振兴部门公章） 4.病情诊断证明书（加盖医院公章） 5.确诊时病理报告（加盖医院公章） 6.确诊手术时住（出）院小结（加盖医院公章），可多页。 7.后续治疗材料（加盖医院公章），可多页。