医疗保障法律法规行政处罚司法审视及建议PPT学习培训课件.ppt

医疗保障法律法规行政处罚 司法审视及建议 医疗保障在社会保险体系中的地位及职能 社会保险法 多层次医疗保障体系 地方医疗保障行政部门 五险：养老保险、医疗保险、工伤 保险、生育保险、失业保险 基本医疗保险（城镇职工、城乡居民） 大病补充保险 医疗救助 商业医疗保险 拟定本行政区划医保政策、地方规定并组织实施 制定药品、医用耗材、医疗服务项目设施等的医保目录、 支付标准、收费政策及调整机制等 制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施 ▲监督本行政区划内医疗保障基金的使用 等等 医疗保障部门的行政执法事项 地方各级 医疗保障 行政部门 《医疗保障行政执法事项指导目录》（15项） 1.行政检查类：对用人单位、个人遵守医疗保险法律法规情况， 医疗服务行为及医疗费用，医疗救助行为，医药价格， 医药购销情况，采购行为等，进行监督检查 医疗保险稽核 2.行政处罚类：A.用人单位违法行为（不办理医疗保险或违法登记）； B.骗取医保基金（经办机构、医疗机构、经营单位、个人）； C.骗取医疗救助基金； D.违反价格管理规定的行为； E.药品采购投标违法行为 3.行政强制类：执法过程中对相关资料的封存（登记保存） 4.行政管理类：对医疗机构、个人的信用等级及信用记录管理 医疗保障行政执法的几个特点 与卫生健康、市场监管部门的职权 易发生交叉（医药机构的双重属性） 对行政处罚决定不具有 强制执行权 与行政相对人和人民群众的 切身利益直接相关 在医保费用核算、行政处罚等环节 易发生行政争议 执法范围广， 执法对象数量大 执法方式相对单一， 以行政检查、处罚为主要手段 医保基金违法行为行政处罚的法律、政策依据 一、法律 1.《中华人民共和国行政处罚法》。1996年颁布，2021年1月22日修订，2021年7月15日起施行。共八章、八十六条。是各个行政领域开展处罚执法活动的“总则”。 2.《中华人民共和国行政强制法》。2011年颁布，2012年1月1日起施行。共七章、七十一条。是保障行政处罚实施及执行的法律规范，行政处罚法的“姐妹篇”。 3.《中华人民共和国社会保险法》。2010年颁布，2011年7月1日起施行，2018年12月29日修正。共十二章、九十八条。其中涉及医疗保障的主要是第三章基本医疗保险、第八章社会保险基金、第十一章法律责任。 二、行政法规、地方性法规 《医疗保障基金使用监督管理条例》。2020年公布，2021年5月1日起施行。共五章、五十条。医疗保障部门的职权依据和实体依据。 《湖北省行政执法条例》。1999年公布，2006年12月修订。共六章、五十一条。是湖北省各级行政执法机关的重要执法依据。 三、部门规章及规范性文件 《医疗保障行政处罚程序暂行规定》。2021年6月公布，2021年7月15日起施行。共七章、六十二条。是医疗保障部门开展行政处罚活动的程序依据。 《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。 2021年6月公布，2021年7月15日起施行。共七章、六十二条。是医疗保障部门决定行政处罚内容的裁量依据。 四、其他规范性文件及政策文件 《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见?》，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制 度体系改革的指导意见》，国家、地方各级医疗保障局“三定方案”。 需要提醒注意的是，最高人民法院发布的司法解释、指导性案例，也具有“法源”地位。 （一）管辖 从行政活动的实施角度理解，广义的管辖制度包括“属事”、“属人”、“属地”、“级别管辖”四个维度： 1.“属事”又称“主管范围”，即一个行政机关对哪些行政事务有管理权限。这方面内容主要由法律法规规章授权、以及政府部门职能分工文件和“三定方案”等来确定。 2.“属人”是指行政管理活动的对象即“当事人”。医保行政处罚的当事人，根据前述相关法律规定，主要包括经办机构、医疗机构、药品经营单位、参保人员、其他违法行为实施人。当事人不包括其他程序性参与人（如投诉举报人、受害人、鉴定人等），也不包括医保部门工作人员。 3.“属地”又称“地域管辖”，即狭义的管辖制度，是指违法行为发生后由什么地方的行政机关进行处理。目前在医保行政执法方面，医保违法行为由发生地的县（含区、县级市等）级以上医保部门行使管辖权，即原则上按县级行政区划为地域管辖划分依据。对于