南宁急诊医学临床思维-PPT课件.ppt

主要内容;思考--急诊工作范围;;急诊临床关注的重点;急诊科建设目标;急诊工作临床思维紧急病情评估;女性，22岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天入院。 既往史：健康。既往生产史：流产1次，早产0次，末次流产3年前。 十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。;一般检查：体温37℃，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压119/59mmHg，血氧饱和度76%。一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿（++）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查，未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126次/分。 初步诊断：①急性心功能衰竭，②重症肺炎，③孕足月，④妊娠期高血压？;白细胞20.9*10^9/L,红细胞4.59*10^12/L，血红蛋白138g/L，中性粒细胞% 90.20%，中性粒细胞 18.90*10^9/L。 血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙转氨酶18.2U/L，谷草转氨酶43.6U/L，总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脱氢酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，α-羟丁酸脱氢酶249.0U/L，钾4.16mmol/L，钠139.3mmol/L。 血气分析：Ph值 7.083，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压46.9mmHg，实际碳酸氢盐12.1mmol/L，标准碳酸氢盐11.1mmol/L。;患者病情是轻、是重？ 病理生理学改变是什么？;患者病情危险分层如何？ 患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？ 如何进行正确的起始治疗!;就诊时神志清楚、呼吸急促； 入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡； 抗炎治疗反应差 入院三小时后气管插管、机械通气； 插管后十分钟呼吸、心跳停止。 抢救1小时候宣布临床死亡。;临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查； 个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激； 病情评分：危重症评分(APACHE Ⅱ)、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。。。。 动态评估：快速进展、治疗反应差 综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！ 临床对策：尽早开始呼吸循环支持！;急诊危重症病情评估标准？;假定重病的原则-降阶梯思维;急诊病情评估;急诊临床病情判定的起点;危重病情判断;诊断思路--降阶梯;急诊临床思维之抗感染临床思维;急诊科抗感染的第一线！抗感染治疗的观念前移！;急诊与专科感染有什么不同？;缺少临床资料！ 反应时间不足！ 病情不断变化！ 综合情况复杂！;*;*;*;*;*;药物代谢;急诊病人中的特殊人群;*;*;急诊临床思维之综合平衡器官功能;女性，82岁。因咳嗽、咳痰十天，喘息不能平卧1周入院，呕血伴黑便3小时。 既往史：COPD病史30余年。 十天前出现咳嗽，咳痰为白粘痰，喘息不能平卧一周。入院后诊断为COPD急性加重，II型呼衰，CAP，给予机械通气，抗炎、扩张支气管、祛痰对症治疗。两天前给与脱机，但仍有CO2潴留。PaCO2可达90mmHg。3小时前出现呕血伴黑便，并有血压下降。经给予输血、制酸、止血治疗止血效果不理想，加用生长抑素。;白细胞12.3*10^9/L,红细胞2.59*10^12/L，血红蛋白88g/L，中性粒细胞% 85.20%，中性粒细胞 17.10*10^9/L。 血糖 5.5mmol/L，尿素氮7.26mmol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙转氨酶31.5U/L，谷草转氨酶29.1U/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，钾4.33mmol/L，钠135.5mmol/L。 血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压71.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmol／L;消化道出血的原因判断？ 临床消化道出血治疗重点 病理生理学改变是什么？;两天后消化道出血停止； 经抗炎支持治疗20天后脱机拔管 现病情恢复中;原因分析：肠道粘膜缺氧酸中毒、低灌注； 治疗重点： 改善缺氧、酸中毒—上机 输血改善携氧能力 促进肠上皮修复—生长激素 病情康复期尽早开始肠内营养支持 临床综合治疗同时勿忘记特殊病人的病理生理！;急诊临床思维之正确认识疾病