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护照/旅行证遗失/损毁声明书
本人姓名: ,性别: ,出生日期: 年
月 日,出生地: 省 市(县),原持
年 月 日,由 公安厅(局) 使
领馆签发的: 号 护照 旅行证/ 丢失 损毁经过
如下:
现声明第 号 护照 旅行证作废。
我保证以上所写情况属实,因上述 护照 旅行证/ 丢失 损毁所产生的一切后果完全由本人负责。
声明人:
日期:
墨西哥城
(*请在 里勾选)
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