医疗纠纷调解协议（15篇）.doc

第PAGE19页共NUMPAGES19页 医疗纠纷调解协议 甲方(医疗机构)：_____ 乙方(患者方)：_____ 性别：_____年龄：_____ 身份证号码：_____ 住址：_____联系电话：_____ 甲、乙双方就患者(身份证号码：_____) 于_____年_____月_____日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1.治疗经过：_____ 2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 3.补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。 4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____万元。 6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。 7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：_____(盖章) 乙方：_____(签字)(患者本人) 甲方代表：_____(签字) (患者家属) _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 医疗纠纷调解协议（二） 甲方：_____(医院) 乙方：_____(患方) 患者基本情况： 姓名：_____ 性别：_____年龄：_____住址：_____ 住院号：_____ 患者于_____年_____月_____日在甲方住院，诊断为： (1)_____; (2)_____; (3)_____。 住院_____天，患者治疗结果：_____(死亡、伤残、好转、痊愈)。 乙方认为_____是甲方造成的。 甲方认为_____。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计_____元。 三、赔偿款给付时间：_____ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。 五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_____年_____月_____日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_____元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。 甲方：_____ 乙方：_____ 见证律师(或公证)：_____ _____年_____月_____日 医疗纠纷调解协议（三） 甲方（医院）： 法定代表人： 地址： 联系电话： 乙方（患方）： 身份证号： 地址： 联系电话： 患者基本情况 姓名：??????。 性别：??????。 年龄：??????。 住址：??????。 住院号：??????。 患者??????于???年???月???日在甲方住院,诊断为： （1）??????； （2）??????。 住院???天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。 乙方认为??????是甲方造成的。 甲方认为??????。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）??????（￥???元）。 三、赔偿款给付时间：???年???月???日。 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、??????（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于???年???月???日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币???元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报??????卫生局一份。 签署时间：???年???月???日 甲方（签字或盖章）： 乙方（签字或盖