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口腔种植专用病历 PAGE PAGE 1 XXX口腔诊所 口腔种植专用病历 种植编号: X线号： 姓名： 性别： 职业： 出生年月： 家庭地址： 通讯地址： 电话： 联系人： 电话： 手机： 全身健康情况 是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 是否作过颌面部放疗 是/否 是否有夜磨牙习惯 是/否 是否吸烟 是/否 是否经常饮酒 是/否 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/… 最近一次拔牙距今 ( )个月 曾否作义齿修复 是/否 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√) 希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果 改善发音 签字： 时间： 过度义齿情况： 需制作过渡义齿 可用旧义齿作为过渡义齿 负责医师签名： 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）： mm 种植方法：□即刻 □延期 周 种植体系统：Dentis种植系统（韩国） 种植体序号：□无 □有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力） 稳固（植入时阻力较小） 不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无 □有（部位 ） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □舌侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □近中（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） 骨密度：□良好 □一般 □疏松 骨量：①近远中向 ②唇舌向 ③切龈向 骨轴线：□可用（垂直） □临界（轻微倾斜） □不可用（严重倾斜） 肌肉附丽：□无 □轻微 □严重 X线检查：□牙片 □曲面断层片 术前照片：□否 □是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm 手术模板：□无 术前牙周洁治疗：□是 □否 典型手术病例： □是 □否 局麻药物： □普鲁卡因+肾上腺素 □普鲁卡因 □阿替卡因 □利多卡因 种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm 切口方法：□嵴顶直线切口 □角形切口（顶、腭） □梯形 术后用药：□抗菌素 □漱口药 术后拍片：□无 □牙片 □曲断片 手术照片：□无 □有 手术医师： 手术日期： 治疗计划：建议： 1：一期局麻下行 种植术 2：待三月余行 环切术 3：待三个月行 转移、取模、戴牙。 术前谈话： 1、术前三天洗必泰或其他漱口液漱口，做术前