腰椎间孔镜李军.pptx

我院自2015年开展椎间孔镜以来已行手术近200余例，2015年是我院学习曲线成长阶段，自2016年我院腰椎间孔镜技术已进入成熟阶段，目前已熟练掌握椎板间、椎间孔、远外侧入路（TESSYS、YESS、iLESSYS、BEE技术），近期开展了MIS-TLIF(腰椎管狭窄)。200余例手术无一例造成下肢运动障碍、感染，其中硬膜破裂1例，术后感觉症状加重2例(一周后正常)，L5/S1椎板间入路改开窗手术1例，余均得了非常满意的手术效果。为我院开展脊柱内镜道路，打下了坚实基础。第1页/共56页第一页，共57页。 椎间孔镜技术 是在C\G臂X线机或CT的引导下，采用经皮穿刺置入工作套管于椎间盘突出部位，并置入内窥镜，在内镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环，解除神经压迫，松解神经根粘连的技术。我院在G臂下穿刺，减少穿刺时间。第2页/共56页第二页，共57页。 椎间孔镜操作器械第3页/共56页第三页，共57页。 一、 椎间孔解剖椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成： 上壁：为上位椎弓根下缘， 下壁：为下位椎弓根的上缘， 前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间。 后壁：由关节突关节和黄韧带构成。 内口：朝向椎管侧隐窝。 外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。第4页/共56页第四页，共57页。 椎间孔解剖第5页/共56页第五页，共57页。 椎间孔狭窄分区Lee将神经根在其出口处受侵犯的骨性区域进行了定义，将椎间孔狭窄分型： 1区：入口，硬脊膜到椎弓根； 2区：中段，沿椎弓根路径； 3区：出口，椎弓根到关节突关节外侧。3区1区2区第6页/共56页第六页，共57页。 二、入路 椎间孔入路 Transforminal Access 椎板间入路 Posterior or Interlaminar 远外侧入路 Far Lateral or Horizontal第7页/共56页第七页，共57页。 入路选择选择自己最熟悉，最有把握的入路；根据突出或狭窄的位置决定手术入路；腰4/5、腰5/骶1不同，穿刺决定手术成败；精良工具的有效利用能提高手术的效率；第8页/共56页第八页，共57页。 三、手术适应症与禁忌症 适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧 形突出及脱出型、游离型、巨大型、骨化 形成等），有明确的根性压迫症状为最佳 手术适应症。 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧 黄韧带肥厚下陷） 椎体后缘骨刺。 椎间盘感染适应症第9页/共56页第九页，共57页。 重要脏器功能不全及有出血倾向 神经元性疾病 孕妇 精神异常者 中央性骨性椎管狭窄症 腰椎Ⅱ°以上滑脱禁忌症第10页/共56页第十页，共57页。 四、手术方法1、定位：俯卧或侧卧位。透视下标定腰椎棘突中线，经病变椎间盘上缘划一条水平线，中线旁开12-14cm局麻，穿刺针经安全三角穿刺达椎间盘后缘（L3/4、L4/5)。靶点穿刺是关键安全三角第11页/共56页第十一页，共57页。 腰5/骶1定位： 正位透视下标定髂嵴最高点至腰5/骶1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经骶1上关节突至骶1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向骶1的后上缘，一般情况下穿刺针的角度腰5/骶1为40-50°。 椎板间入路 侧入路侧位 侧入路正位第12页/共56页第十二页，共57页。 使用环转切削小关节突外缘第13页/共56页第十三页，共57页。 2、局麻 穿刺 椎间盘造影3、工作通道扩张：拔除针芯，经穿刺针插入导丝，保留导丝，拔除穿刺针，以导丝为中心切皮6mm,沿导丝插入多级扩张管行通道扩张，并用环锯切割部分关节突，正侧位透视无误，拔除导丝、导杆、环钻，沿工作套管插入外径6.3mm，内径3.8mm的内窥镜。第14页/共56页第十四页，共57页。 第15页/共56页第十五页，共57页。 神经根周围空间神经根的血运硬膜囊、神经根的搏动直腿抬高时神经