冠脉穿孔的处理和预防.pptx

冠脉穿孔 冠脉穿孔冠状动脉穿孔（coronary perforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，是PCI中少见而严重的并发症之一，冠状动脉穿孔发生率并不高，仅为0.2%～0.6%，但穿孔后心包填塞发生率达17%～42%，死亡率高达9%～11.1% 。冠状动脉穿孔可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。具体表现形式包括冠脉－心室瘘、心包填塞、冠状动静脉瘘等。 2023/1/202 冠脉穿孔分型Ellis分型:三型I型造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据Ⅱ型属于限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏Ⅲa型造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏Ⅲb型造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室2023/1/203 冠脉穿孔分型2023/1/204 危险因素临床危险因素：高龄、女性、慢性闭塞病变、分叉、成角、迂曲、钙化及小血管病变是其高危因素。2023/1/205 危险因素器械危险因素冠状动脉穿孔多由球囊、支架、导丝、远端保护装置、经皮血管内超声导管及其他切削斑块装置引起，其中I穿孔多由导丝引起，III型和II型穿孔多由支架和球囊等器械使用不当所致。2023/1/206 危险因素-器械1、导丝：是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械，主要原因是导丝在通过闭塞病变时进入夹层，如未及时识别，继续前行进入心包或心腔，更为严重的是导丝进入夹层后又用球囊扩张。导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生，也可因为置于血管远端的导丝所致，导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。2023/1/207 危险因素-器械2、球囊：在未经证实导丝在真腔内即盲目使用球囊扩张极易造成穿孔；使用尺寸过大球囊扩张血管（球囊/血管＞1.2）或半顺应性球囊持续高压扩张病变血管也可造成血管夹层的扩张甚至导致全层破裂；球囊自身破裂特别是针孔样破裂可能导致造影剂高压喷射从而增加夹层或穿孔的机会； 切割球囊成型术发生冠脉穿孔的比例高于应用普通球囊的手术。2023/1/208 危险因素-器械3、支架，置入过大尺寸的支架或过高压力扩张、使用高压后扩张球囊或在有严重夹层病变时误在血管内膜下送入支架，均可导致穿孔的发生。血管内超声研究发现，偏心的点状钙化病变，支架释放或球囊后扩张时的压力对于斑块和血管壁不均匀，支架相对钙化处的反作用力作用于较薄的血管壁，导致血管壁穿孔。 2023/1/209 危险因素-器械4、在应用旋磨、旋切、激光消融等技术的过程中，由于各种能量性质不同，穿孔的比例较高。尤其对于偏心、迂曲、长病变旋磨和旋切出现穿孔比例更高。2023/1/2010 危险因素-器械5、临时起搏电极：在PCI过程中置放临时心脏起搏器，有起搏器电极头穿破右心室的报道。2023/1/2011 冠脉穿孔诊断当发现造影剂在血管外滞留、局部心肌染色或溢出后迅速消散，应迅速诊断冠脉穿孔。此外，当出现突发呼吸困难、极度烦躁、全身冷汗、面色苍白或青紫，或出现血压低、心率快或慢、难以纠正的“迷走反射”等血流动力学改变时，都需要警惕冠脉穿孔及心包压塞。当心包积液量较大时，术中透视下可见心影增大，心脏收缩减弱，心影外缘透亮带等。术中及术后的超声检查发现心包内液性暗区即可确诊心包压塞。 2023/1/2012 冠状动脉穿孔临床表现 血管穿孔的临床症状依其出血量的多少和速度而定，轻者可无明显异常症状，重者则表现为急性心包填塞。此外，出血可影响病变远端及侧支循环的血液供应，出现心前区疼痛，心肌酶增高。值得注意的是，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药疗效不明显。由于患者常有术前禁食、术中出血及术后迷走神经反射等情况，均与上述表现有相似之处，应注意鉴别。2023/1/2013 冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理,处理原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定，应首先考虑解除心脏压塞，必要时手术治疗。 2023/1/2014 冠状动脉穿孔的处理1 、非外科处理方式：首要处理：持续低压力球囊扩张 :迅速的球囊封堵是首要、核心的处理措施，不仅减少了心包积液量，同时为进一步心包穿刺、封堵破口争取时间。球囊封堵需要注意的几个问题：①要选择直径与血管直径相当的球囊，球囊/血管比＝0.9～1.0，位置选择在破口近端；②以2－6个压力至少充盈10－15分钟，若穿孔未闭合，可再次低压扩张持续扩张15～45min分钟。若破口持续存在，尽早考虑带膜支架或栓塞；③期间患者若不能耐受持续胸痛，可选择灌注球囊；④禁忌在短时间内反复减压球囊复查造影。 2023/1/2015 冠状动脉穿孔的处理有争议的处