四川省工伤保险待遇申请表.pdf

四川省工伤保险待遇申请表 单位名称： （公章） 姓名 身份证号码 工伤事故 工伤认定决 发生时间 定书编号 生活自理障 劳动能力鉴定 生活自理障碍 伤残等级 碍程度等级 时间 程度 鉴定时间 申请待遇项 目 （勾选） 一次性伤残补助金□ 一次性工亡补助金□ 一次性医疗补助金□ 丧葬补助金□ 伤残津贴□ 劳动能力鉴定费□ 生活护理费□ 单位□ 伤残津贴及生 活护理费待遇 开户名称 发放方式 （选 择个人发放请 填写详细账户 个人□ 银行账号 信息 开户银行 现申请将以上工伤待遇拨付到单位账户，并承诺将领取的工伤保险待遇全额支付给员工本人。由此 引起的纠纷，由本单位承担相应的法律责任。 申请人： 联系电话 ： 填表 日期：