手术科室质量控制标准.xls

Sheet1 Print_Titles 医院手术科室质量考核标准 受检科室：手术科室 考核部门：医务科 考核项目 分值 考核方法 扣分标准 扣分 得分 医疗指标10分 平均住院日 及出院人数 由统计室核算各科室平均住院日及当月实际出院人数。 1、患者平均住院日达到三级甲等医院评审评价标准，平均住院日≤12天的科室不扣分。 结合我院实际情况，平均住院日＞12天的科室，对科室当月实际数值≤三年同期均值不扣分。 三年同期均值＜当月实际数值≤三年同期均值×（1+10%） 扣1分。 当月实际数值＞三年同期均值×（1+10%） 扣2分。 2、平均住院天数及床位使用率达标的科室不扣分；出院人数低于三年平均值90%扣1分。 病床使用率 由统计室核算当月各科室实际数值。 病床使用率≥93% 不扣分，93%＞病床使用率≥85% 扣1分，病床使用率＜85% 扣3分。 三日确诊率 三日确诊率≥93% 不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。 诊断符合率 入院和出院诊断符合率≥93% 不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。 择期手术术前住院日术前住院日≤3日 不扣分，每增加一天扣1分，扣完为止。 医疗制度65分 首诊负责制度 患者投诉、门急诊登记。 1、跨专业收治病人。 2、首诊病人无登记或病历本。 3、危重病人住院、转科应有首诊医师护送。 三级医师查房制度 归档及运行病历。 1、新入院危重病人24小时内无上级医师查房意见 。 2、48小时内无主治医师查房记录（或每周少于两次）。 3、72小时内无主任医师查房意见（或每周少于一次）。 4、上级医师查房无内涵或内容雷同，无教学意识 。 死亡病例讨论制度 科室核心制度检查每查出一项扣1分，按次数叠加扣分（已标明扣分项者，以标注为准） 归档及运行病历、《死亡病例讨论记录本》、参加现场讨论。 1、未按时进行死亡病例讨论 。 2、死亡病例讨论不规范（含格式及内容，无对死因正确分析、无经验教训内容等、无护理人员参加、无主持人总结发言等）。 疑难病例讨论制度 归档及运行病历、《疑难病例讨论记录本》、参加现场讨论。 1、未按时进行疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论不规范（含格式及内容，讨论目的不明确，讨论未围绕讨论目的进行，无主持人总结发言等）。 会诊制度 归档及运行病历、会诊登记本及现场抽查。 1、未按时限会诊 。 2、申请会诊单中病情摘要记录不全、申请会诊目的不具体及会诊意见记录缺陷 。 3、会诊后未在病程中记录会诊意见及处理措施。 4、会诊医师资质不符合要求。 5、会诊登记本记录缺陷。 6、其它缺陷。 危重患者抢救制度 归档及运行病历、抢救登记本。 1、缺少死亡前抢救记录 。 2、无主治医师以上人员参加抢救 。 3、抢救未按规定及时书写抢救记录或记录有缺陷。 4、