护理质量控制质量控制考核标准.docx

护理质量控制考核标准 考核项目 考 核 标 准 扣 分 标 准 护 理 表 格100分 护理记录单35分 护理评估单 1.护理记录首页必须8小时内完成。填写齐全正确，无空项，应用医用术语。 2.入院时间与病程记录、体温单一致。 3.按要求进行各种风险评估（疼痛、自理能力、压疮、坠床），评分与实际相符，并悬挂相应警示 卡；病情变化随时评估。 4.转科患者填写转科记录单，由转出科室护士填写，转入科室护士确认无误后签字。 护理记录 1.护理记录每班及时打印并签字，打印清晰无串行。 2.病情观察记录及时、准确，记录简明扼要、重点突出（含病情变化、健康教育、基础护理、特殊 检查、危急值），治疗、护理措施到位，体现动态变化及连续性。各项监测数据记录准确、及时， 与医嘱、患者情况相符，无漏记。 3.准确记录24小时出入量。 4.保留引流管者应记录是否通畅，引流液的量、颜色、性状。 5.患者Braden评分＜14分有皮肤受压情况描述及皮肤护理措施的记录。皮肤破损后能够完整地进 行动态描述及记录转归情况。 6.Ⅰ级及重症患者24 小时内由责任护士制定专科护理计划，与患者病情相符，护理措施可行有效， 护士长负责审查并签字，病情变化随时修改护理计划。重症记录每班有小结，24小时有总结；记录 频次：至少2小时记录一次。心电监护患者（Ⅰ级护理）无病情变化者至少每班记录一次，有病情变 化随时记录。 7.护士长每日查看危重患者两次，对患者护理措施落实情况作出评价并提出指导意见，并记录签字。 8. 输血时采集血标本后在合血单签采血者全名，输血时应两人查对，并在合血单备注上双人签字并记 录输血时间，在护理记录单上记录输血过程及反应。 护理记录不属实或提 前记录-5分 未按规定及时记录 或编造-4分 其余一处做不到 -1分； 护理质量控制考核标准 考核项目 考 核 标 准 扣 分 标 准 护 理 表 格100分 体 温 单 30分 1.体温单每周打印一次 2.在相应时间栏内纵向填写入院、出院、转科、死亡、手术、分娩时间，与医生记录一致。 3.体温、脉搏曲线绘制正确，大便及灌肠后大便次数填写符合要求，无漏记，数据与患者实际病情相 符，体重、血压每周测量一次，过敏药物需逐页续写。（有过敏史者在体温单过敏药物栏填入过敏药 物名称） 4.体温记录频次：新入院患者（在15点之前入院）第一日测3次；体温正常者次日按住院患者常规 执行（1次/日），Ⅰ级护理3次/日；手术前一日晚增加一次，手术后测2次/日，连测三天；危重患 者、新生儿测4次/日；体温超过37.5℃测4次/日，正常后连测三天；物理降温后绘制方法正确。 每一处不正确 -1分 医 嘱 单30 分 1.医嘱内容准确、清楚、书写格式规范 2.护士按时执行医嘱，有疑问的医嘱护士应与医师及时沟通核实，非抢救或手术时不得执行口头医 嘱。 3.皮试结果双人签字，格式正确 4.医嘱按规定及时打印 5.病人转科后医嘱单连续使用 一处不正确-1分， 执行口头医嘱-1 分 医嘱未及时执行-2 分 手术记录单 5分 1.记录单填写完整、准确 2.背面粘贴无菌包灭菌标识，灭菌监测合格 3.巡回及器械护士签名完整清晰 一处不正确-1分 护理质量控制考核标准 考核项目 考 核 标 准 扣 分 标 准 出 院 病 历 100分 体 温 单 20分 1.在相应时间栏内纵向填写入院、出院、转科、死亡、手术、分娩时间，与医生记录一致。 2.体温、脉搏曲线绘制正确，大便及灌肠后大便次数填写符合要求，无漏记，数据与患者实际病情相 符，体重、血压每周测量一次，过敏药物需逐页续写。（有过敏史者在体温单过敏药物栏填入过敏药 物名称） 3.体温记录频次：新入院患者（在15点之前入院）第一日测3次；体温正常者次日按住院患者常规 执行（1次/日），Ⅰ级护理3次/日；手术前一日晚增加一次，手术后测2次/日，连测三天；危重患 者、新生儿测4次/日；体温超过37.5℃测4次/日，正常后连测三天；物理降温后绘制方法正确。 4.体温单无缺失。 5.体温单数据与护理记录一致。 缺失一页-2分 每一处不正确-1分 医 嘱 单20 分 1.医嘱内容准确、清楚、书写格式规范 2.皮试结果双人签字，格式正确 3.病人转科后医嘱单连续使用 4.每页由医生、护士审核正确并签字 医生护士未签字-2分 其他一处不合格-1分 护理记录单40分 1.护理记录首页无空项、涂改 2.重症护理计划单与患者病情相符，护士长审核签字，病情变化随时修改 3.护理记录要求同住院病历护理记录要求 一处不正确-2分 病历首页 5分 1.首页主管护士及质控护士审核签字 2.过敏药物填写与体温