三甲达标卷内文件目录模板.docx

卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 科室业务简介 2 科室各项规章制度、岗位职责 3 科室人员架构图、人员一览表 4 科室目标责任书 5 科室年度计划、总结 6 科主任管理手册 7 科室二次分配方案及月度考核 8 个人月工作量完成情况记录表 9 科室会议记录 10 科室获得的荣誉和奖励 11 临床诊疗指南 12 临床技术操作规范 备注：1.各项规章制度包括（总则、工作职责、岗位职责、质量管理、仪器设备试剂管理、标本采集、运输、保存、处理、生物安全、消毒、急危急值、交接班、报告发放、应急预案等）2.会议记录包括（业务学习、政治学习、院内文件学习）3.技术操作规范包括（项目SOP、仪器设备SOP） 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 医疗卫生法律法规、医疗管理制度汇编 2 依法执业相关文件 3 执业医生档案 4 特殊岗位资质证 5 排班表 6 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 科室培训计划、安排表 3 法律法规培训记录 4 业务培训记录 5 职能部门监管记录 6 科室持续改进记录 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 核心制度 2 医疗质量安全管理小组、构架图、制度职责 3 工作计划、总结 4 质量讲评 5 科室考核原始记录 6 职能部门监管记录 7 科室持续改进记录 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 科室的一、二、三、四类、限制类技术目录 3 科室各级手术目录 4 科室医师手术分级 5 医院手术分级授权文件 6 科室专业分组表及医师分工架构图 7 职能部门监管记录 8 科室持续改进记录 卷内文件目录8 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 紧急情况下人员替代方案 3 科室高风险诊疗项目目录与管理流程 4 科室高风险患者管理登记本 5 医疗技术管理报表 6 职能部门监管记录 7 科室持续改进记录 卷内文件目录10 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 科室管理 3 科室“危急值”相关知识及处置流程 4 科室常见危急值表 5 职能部门监管记录 6 科室持续改进记录 7 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 临床路径小组人员、制度职责 3 科室实施临床路径病种 4 临床路径同意书 5 变异和退出原因分析记录 6 临床路径定期评估记录 7 临床路径患者的管理率 8 临床路径检测指标汇总表 9 职能部门的监管记录 10 科室持续改进记录 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 单病种质量控制实施小组成员、制度职责 3 单病种质量控制的相关制度与工作流程 4 单病种质量信息登记表 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录12 序号 内 容 备注 1 医疗安全、不良事件管理制度、流程 2 医疗安全、不良事件管理小组人员、制度职责 3 医疗安全、不良事件登记本 4 医疗安全、不良事件讨论、分析、处理、改进 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 输血登记本 3 输血不良反应登记本 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 住院时间超（综合科30天、精神科90天）专项管理登记本 3 分析评价 4 职能部门的监管记录 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 制度职责 2 非计划重返手术室患者专项管理登记本 4、非计划再次手术患者登记 5、非计划重返住院或重返ICU患者登记 6、科室对非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记 3 非计划再次手术患者登记 4 非计划重返住院或重返ICU患者登记 5 科室对非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录 6 职能部门的监管记录 7 科室的评价分析、持续改进记录 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 医院下发的文件、制度、管理办法 2 科研成果、专利、论文 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 卷内文件目录 序号 内 容 备注 1 卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 2 科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 3 科室管理机构 4 演练记录 5 完成指令性任务记录 6 科室的评价分析、持续改进记录 7 8 9 10 11 12 13 14