危重患者的病情观察与护理.ppt

危重患者的病情观察与护理心内科 陈丽 目 录 危重患者的观察项目及方法 常见的化验检查结果 危重病人病情变化的紧急处置 危重病人的一般护理 危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 入病房 评估内容 一、观察项目 生命体征 神志 尿量 瞳孔 皮肤黏膜 CVP（中心静脉压） 等等 病情观察 观察 方法 观察 内容 通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命 体征 血糖检测仪检验血糖等 获取临床监测指标，提 高观察的效果 病历各种检查报告 可获取有关病情变 通过交接班、阅读 化的信息 通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 自理能力 心理反应 生命体征的观察 体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？ 脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。 呼吸—— 观察要点：观察胸廓起伏的情况。注意呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等，呼吸困难需要慎重处置。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常 血压——血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压消失是死亡的前兆。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 BP<90/60mmHg，（平均动脉压）MAP<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg 休克指数 休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量，0.5为正常 　　＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　　>1为休克 　　>1.5为严重休克，失血30％－50％ 　　>2为重度休克，失血>50% 案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 。 护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情 护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。 神志 正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。 烦躁不安 病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎 案例： 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，