2022《儿童口腔疾病综合干预项目登记表（小学）》模板.pdf

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2022-09-23 发布于安徽
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附件4 镇儿童口腔疾病综合干预项目登记表（小学年级儿童）学校年级班班主任姓名电话定点医院（请班主任填写一般信息并注明学号。）牙面情况封闭执行情况检查/操检查/操封闭复查情况一般信息牙位萌出复查者复查日期颌颊舌近远颌颊/腭作者作日期颌颊/腭性别代码姓名：性别：□ 16 1 男出生日期：年月 26 2 女地址： 36 电话： 46 萌出代码牙面情况封闭执行情况检查/操检查/操封闭复查情况 1 未萌出/缺失一般信息牙位萌出复查者复查日期颌颊舌近远颌颊/腭作者作日期颌颊/腭 2 部分萌出姓名：性别：□ 16 3 完全萌出出生日期：年月 26 地址： 36 牙面情况代码电话： 46 0 完好或浅窝沟牙面情况封闭执行情况检查/操检查/操封闭复查情况 1 有龋一般信息牙位萌出复查者复查日期颌颊舌近远颌颊/腭作者作日期颌颊/腭 2 充填有龋姓名：性别：□ 16 3 充填无龋出生日期：年月 26 4 封闭完好地址： 36 5 深窝沟电话： 46 6 其他情况牙面情况封闭执行情况检查/操检查/操封闭复查情况封闭执行情况代码一般信息