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现场签证审批单
工程名称：商丘市区长征110千伏输变电工程土建施工 编号：
致: 河南建基工程咨询有限公司商丘市区长征110千伏输变电工程土建施工（监理项目部）：
签证事由及内容：
1、事由：受业主委托，工程开工前场区‘三通一平’工作未完成，对场区遗留房屋基础建筑垃圾进行挖除、清运。
2、内容：为确保工程的顺利开展，站址所处位置为居民楼拆迁区域、自然地面下埋有2米深砖、混凝土基础等建筑渣垃圾，经建设、监理单位协商，此部分渣垃圾由我单位负责施工进行挖掘机挖除并清运至站外20km，需要增加合同外工程量，具体工作量见附后工程量确认单。
签证费用：467136元。
附件：
1、业主委托书；
2、签证费用计算书。
项目经理：
施工单位：
日 期： 年 月 日
监理单位意见
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
设计单位意见
设 总：
日 期： 年 月 日
业主项目部审核意见
专业审核意见：
项目经理：
日 期： 年 月 日
建设管理单位审批意见
建设（技术）审核意见：
技经审核意见：
部门主管领导：
日 期： 年 月 日
重大签证审批栏
建设管理单位审批意见
分管领导：
建设管理单位：
日 期： 年 月 日
省公司级单位建设管理部门审批意见
建设（技术）审核意见：
技经审核意见：
部门分管领导：
日 期： 年 月 日
注：1．编号由监理项目部统一编制，作为审批现场签证的唯一通用表单。
2．重大签证应在重大签证审批栏中签署意见。
3．本表一式五份（施工、设计、监理、业主项目部各一份，建设管理单位存档一份）。
工程量确认单
工程名称：商丘市区长征110千伏输变电工程土建施工 编号：
致: 河南建基工程咨询有限公司商丘市区长征110千伏输变电工程土建施工（监理项目部）：
商丘市区长征110千伏输变电工程站址区域原建筑房屋基础拆除及清运工程量，请予以审批。
工程量明细：
经施工单位、设计单位、监理单位、建设单位共同现场测量整个站区挖除建筑垃圾（渣）平均深度2m，挖除、清运渣垃圾81.5m（长）*40 m（宽）*2 m（深）=6520m3
请予以确认！
提出单位（章）：
负 责 人：
日 期：
监理项目部意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
设计单位意见：
设计技术部门（章）：
设计技术代表：
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