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川北幼儿师范高等专科学校
学生自愿放弃购买学生平安保险承诺书
学生平安保险基金主要用于支付参保学生发生意外伤害和疾病住院医疗等费用，参保人发生意外时，在很大程度上减轻参保学生及家庭的经济负担。
由于本人自身原因自愿放弃购买学生平安保险，特作如下承诺：
一、本人及监护人已准确知悉学校及主管部门针对学生平安保险所作的政策解释和工作要求；
二、本人及监护人确认学校已经履行了该政策的告知义务，但因自身原因自愿放弃购买学生平安保险，并自愿承担与此相关的一切后果；
三、如本人发生任何意外事故，学校概不承担第三方责任。
监 护 人（签字）： 承 诺 人（签字）：
联系电话： 联系电话：
2017年9月18日
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