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护士延续注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
姓名 性别 出生日期
身份证号
近期二寸
工作单位 免冠正面
出生地 民族 婚否 半身彩色照片
既往病史
家族史
身高 厘米 体重 千克 (盖体检医院公章)
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼
眼 疾 签名:
色 觉 年月日
听 力
耳 疾 左 右 医师意见:
耳
鼻 鼻及鼻窦
咽 嗅 觉
喉 签名:
咽 年月日
喉
粘 膜 医师意见:
口
牙及牙龈
腔 签名:
舌 年月日
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
发育及营养 医师意见:
神经及精神
内 肺及呼吸道
科 心脏及血管
签名:
肝、脾、双肾
腹部包块 年月日
其 他
皮肤 淋巴结 医师意见:
头、颈 甲状腺
外
脊柱 四肢 签名:
科
肛门 生殖器
其他 年月日
辅 胸透或胸X片 签名:
助
检 心电图 签名:
查
肝功能
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