中国用药错误专家共识与实践课件.pptx

;美国FDA关于用药风险来源;全球患者安全挑战 （Global Patient Safety Challenge）;无伤害用药;知道、核对、问一问;患者安全的主要挑战;2018.4.12国家卫健委发文;关于进一步加强患者安全管理工作的通知;关于进一步加强患者安全管理工作的通知;全民健康覆盖：不让任何人掉队;为患者安全发声！;国家卫健委口号-人人参与 患者安全;卫健委重点推动以下几方面的工作;据美国Lazarou J.在美国医学会杂志发表的论文报导对30年间的4个电子数 据库153个前瞻性研究资料分析结果显示： 药物不良事件的（ADE）：28％～56???是可以预防的，并认为“人为的错 误是难免的”。 结论：必须引入干预机制和药师的参与，减少和防范ADE及人为的错误。 上述结论已成为国外医药学界的共识。;卫生部医管司2012.9.5 关于建立合理用药国际网络（INRUD）中国中心组 临床安全用药组和临床安全用药监测网的通知;卫生部医管司颁发的INRUD中国中心组临床安 全用药组牌匾;《中国用药错误管理专家共识》;共识--跨学科合作完成;为什么？;21;意义;共识正文;共识1——用药错误的定义;共识1——用药错误的定义;共识2 - 用药错误的环节和类型;1.处方（医嘱）开具与传递;处方错误——药物选择错误;处方传递错误;2. 药品调剂与分发;;事情进展……;责任判定？;最终责任判定;3. 给药与监测;给药时使用的程序或技术不当。 例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度 不适宜；溶媒不适宜等 举例：尼莫地平输注速度过快致患者低血压 患者长期医嘱尼莫地平50ml泵入q12h。2014年2月19日20:32分白天液体输 完，实习护士看见输液卡上有一组尼莫地平注射液未输，但输液卡上未显示用法，其 错误认为是静脉点滴，就将尼莫地平50ml直接滴入，速度约20滴/分。大约输注 30ml左右后患者出现呕吐, BP:75/38mmHg，通知医生后发现用法错误。;长春新碱误行鞘内注射的严重不良事件;病例报告（1968年—2007年）;误将曲安奈德注入蛛网膜下腔致脊髓运动神经受损;诊治概要;专家分析意见;吸入装置使用错误;用药错误的环节和类型 2——管理环节;信息技术带来新的隐患;;引入分层概念，易于识别和操作，方便报告者报告，管理者分析;D级错误:患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否 需要采取措施预防和减少伤害 患者，肺部感染合并心衰，医生查房时口头医嘱为：加用地高辛 0.125mg， qd。临床药师审核医嘱时发现电脑医嘱为0.25mg，qd， 与医生所述剂量不符，及时通知医生更正，但此时患者已使用1次，需 要监测地高辛可能造成的不良反应。;E级错误:差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 患者男4岁，与2014-3-26日因室上速在导管室行电生理检查和射频消融术，术中 判断异常传导通道为左侧，在穿刺动脉后应给与肝素900单位，半小时后射频消融成功， 压血管的医生发现静脉止不住血，及时通知主任，并追问实习护士肝素用量，发现注射 了9000单位（10倍），立刻给与鱼精蛋白对抗，透视、并持续监测ACT值，无变化后 拔除鞘管压迫40分钟后转回病房，后患者恢复顺利，安全出院。;I 级错误:差错导致患者死亡 患者男， 出生40日。因轻度咳嗽10天，间断性抽搐3天入院，诊断为佝偻病性 低钙症、上呼吸道感染、药物性皮疹，医嘱给予5%氯化钙5ml加10%葡萄糖7ml， 缓慢静脉注射。 药师取药时将一支10%氯化钾注射10ml误认为一支5%氯化钙10ml发出。护士 在配液过程中误将氯化钾当作氯化钙抽吸了5ml,加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿 静脉缓慢注射。 静脉给药后，患儿病情加重，面色苍白、口周发灰，继而双瞳孔散大、对光反 射消失、呼吸心跳停止死亡。;共识4 —— 用药错误的风险因素;引起ME的因素-监测网2014年数据;最易出错的LASA药品排行榜 top10;共识5—— 用药错误的处置;共识6—— 用药错误的报告;INRUD临床安全监测网截至2020.5.27;2012-2019年ME上报数量比较 （2012.9.22-2019.12.31）7年总数55930例;排名前10位的用药错误药品;用药错误大数据的启示;INRUD临床安全用药监测网登陆方式;“临床安全用药监测网”主页面;药源性疾病信息网 ;共识7 用药错误的监测;全面触发工具（GTT） 在药品不良事件检测中的应用初探;结果：触发工具法的ADE检出率是自愿 报告法的9倍;共识8——用药错误信息的利用;;来源于用药错误的信息警示——宣武医院含有苯甲醇的注射剂;食物过敏药物禁用提示;共识9 ——用药错误的防范策略;1. 技术策略（由强到弱分为4级）;实施强制和约束