盆底中心专科门诊病历-产康版(1).docx

PAGE8 / NUMPAGES8 评估编号： 治疗编号： 盆底项目客户登记表 姓 名： 联系电话： 初诊日期： 治 疗 师： 赵屯医院盆底康复中心  一 般 情 况 姓 名 年 龄 产 后 天 新生儿 g 分娩方式 □顺产 □ 剖腹产 分娩次数 □头胎 □ 二胎 □ 三胎 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 臀 围 cm 月经史 岁 / 天 末次月经 年 月 日 哺乳期 □ 是 □ 不是 客户主诉 □ 漏尿、溢尿 □ 尿频 □ 性生活障碍 □ 阴道疼痛、性交痛 □ 会阴疼痛 □ 子宫脱垂 □ 阴道前壁膨出 □ 直肠膨出 □ 膀胱膨出 □ 肛门失禁 □ 便秘 孕产史 孕产史 孕： 产： 流产： 引产： 胎次 第一胎 第二胎 第三胎 第四胎 分娩日期 头位、正常分娩 剖宫产 无痛分娩 产钳/胎头吸引 会阴侧切术 既往史 □ 糖尿病 □ 心脑血管疾病 □ 坐骨神经痛 □ 肥胖 □ 肝炎 □ 阴道炎 □ 腰椎疾病 □ 慢性咳嗽 □ 高血压 □ 漏尿 □ 漏尿药物治疗:是、否 药物名称： 家族史 □ 尿失禁 □ 粪失禁 □ 子宫脱垂 □ 阴道膨出（前、后）  专 项 情 况 泌尿妇科史 □ 尿路感染 每年：1～3次、4～10次、>10次 □ 尿路梗阻 肛肠科史 □ 便秘 □ 肛门失禁 □ 大便疼痛 发生次数： 次/天 □ 胀气 □ 痔疮 □ 直肠阴道漏 □ 其他症状 尿失禁初发时间 年 月 频次： 次/天 次/周 月/次 每天总排尿次数 5～7次 8～10次 超过10次 夜间排尿次数 0～1次 2～3次 超过4次 尿失禁特征 □ 喷射状 □ 溢出 □ 排尿无感觉 □ 过后才有感觉 □ 其他 尿失禁时间 □ 白天 □ 夜间 □ 腹压增加时 □ 起立活动时 □ 卧位体位变化时 溢 尿 量 □ 几滴（偶尔用卫生巾） □ 少量(每天≤2条卫生巾） □ 溢出（一直用卫生巾） 常喝饮料 □ 茶 □ 咖啡 □ 有汽的饮料 饮用量： ml/日 压力性尿失禁 □ 轻度 □咳嗽 □打喷嚏 □健身 □行走 □奔跑 □大笑 □性交 □ 中度 □ 腹压增加 □ 直立活动 □ 重度 □ 卧位体位变化时 膀胱过度活动症 紧张： □ 尿意 □ 溢出 寒冷： □ 尿意 □ 溢出 流水声： □ 尿意 □ 溢出 浸冷水： □ 尿意 □ 溢出 盆腔器官脱垂 脱垂种类 □ 子宫脱垂 □ 阴道前壁膨出 □ 膀胱膨出 □ 后穹窿脱垂 □ 阴道后壁膨出 □ 直肠膨出 慢性盆腔疼痛 有/无 最高评 分（满分 10分） 盆底治疗史 尿失禁治疗 □ 药物治疗 □ 手术治疗 □ 康复治疗 □ 其他治疗 康复治疗类型 □ 缩肛运动（Kegel) □ 阴道哑铃 □ 电疗法 □ 生物反馈  盆底肌功能评估 检查项目 指标 正常范围 检查结果 1 静息阶段 平均值 2-4μV 2 快肌（Ⅱ类肌）功能 最大值 35-45μV 3 慢肌（Ⅰ类肌）功能 平均值 30-40μV 表面肌电检查 □松弛型