急症异位妊娠病历书写模板.docxVIP

病程记录 2014_09_05 12:14首次病程记录病例特点： .患者青年女性，停经39天，下腹痛4天。 .患者平素月经规律，4-5天/26-28天，量中等，无痛经。末次月经： 2014-07-28,同以往月经。停经33天自测尿妊娠试验阳性，4天前出现 不规律下腹痛，呈间歇性隐痛，伴阴道流血，量少，暗红色。妇科超声 示：“右宫旁混合回声包块（异位妊娠待排）、右卵巢中低回声（黄体 观察）、子宫肌瘤观察、盆腔少量积液” （2014-09-02）；血B-HCG 示：196.98mIlJ/n]l,建议3天后复查。来我院，复查超声示：右侧卵 巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。门诊以“异位妊娠”收 入院。 .入院查体:T : 37. 2℃,P : 80 次/min,R : 20 次/\in, BP : 118/65mmHg。 一般情况好。妇科检查：暂未查。 .辅助检查：妇科B超（本院2014-09-05）：子宫宫体大小约为59mm X52mmX51mni,后壁肌层回声增强、欠均匀，内膜厚约13nlm。双侧卵巢 显示清，右侧卵巢内下方探及大小约23mmXI6mmX24mm的强回声结节, 边界清，左侧附件区未见明显异常。子宫直肠陷窝可探及范围约52mmX27mmX20mm液性暗区，透声可。超声提示：右侧卵巢内下方强回声结 节，考虑宫外孕、盆腔积液。 初步诊断：异位妊娠拟诊讨论： 诊断依据：①患者平素月经规律，4-5天/26-28天，量中等，无痛经。 末次月经：2014-07-28,同以往月经。停经33天自测尿妊娠试验阳性, 4天前出现不规律下腹痛，呈间歇性隐痛，伴阴道流血，量少，暗红色。 妇科超声示：“右宫旁混合回声包块（异位妊娠待排）、右卵巢中低回 声（黄体观察）、子宫肌瘤观察、盆腔少量积液” （2014-09-02）；血 B-HCG示：196. 98mIU/mL建3天后复查。来我院，复查超声示：右 侧卵巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。门诊以“异位妊娠” 收入院；②入院查体：T : 37. 2℃, P : 80次/min, R : 20次/min, BP : 118/65mmHg0 一般情况好。妇科检查：暂未查；③B超（本院 2014-09-05）：右侧卵巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。 根据患者病史、体征及辅助检查，异位妊娠诊断明确，无需鉴别诊断。 诊疗计划： . II级护理，普通饮食。 .完善必要的辅助检查。 .进行第一次医患沟通，完成入院记录，全面了解患者病情、患者和其 家属意愿，签署入院病情告知书。 .向上级医师汇报病情，拟定进一步检查治疗的计划。 以上诊断及治疗计划已向患者及其家属讲清，其表示理解，同意诊疗计 划。 2014-09-05 14:00 主任医师查房记录患者一般情况好，无腹痛及阴道流血。查体：体温、血压正常，腹软， 无压痛及反跳痛。入院后急查血常血凝结果无明显异常。主任医师查 房：患者青年女性，有停经史，B超检查提示宫内未见妊娠像，右宫旁 混合回声包块（异位妊娠待排）。考虑异位妊娠诊断可能性大，因宫外 妊娠包块明显，建议行手术探查，全面了解盆腔内情况并予以清除妊娠 组织。向患者及家属交代病情及处理方案，表示理解并同意目前手术治 疗。向患者及家属讲明病情及拟行治疗方案，其表示理解并配合治疗。 积极做好术前准备，尽早行腹腔镜手术探查。 2014-09-05 15:02 术前小结简要病情：患者，女，31岁，因停经39天，下腹痛4天。于2014 年9月5日入院。 患者平素月经规律，4-5天/26-28天，量中等，无痛经。末次月经： 2014-07-28,同以往月经。停经33天自测尿妊娠试验阳性，4天前出现 不规律下腹痛，呈间歇性隐痛，伴阴道流血，量少，暗红色。妇科超声 示：“右宫旁混合回声包块（异位妊娠待排）、右卵巢中低回声（黄体 观察）、子宫肌瘤观察、盆腔少量积液” （2014-09-02）；血B-HCG 示：196.98mIU/ml,建议3天后复查。来我院，复查超声示：右侧卵 巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。门诊以“异位妊娠”收 入院。入院查体：T : 37. 2℃, P : 80 次/min, R : 20 次/min, BP : 118/65丽胞。一般情况好。妇科检查:暂未查。B超（本院2014-09-05）： 右侧卵巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。 术前诊断：异位妊娠手术指征：根据患者病史及目前检查，患者异位妊娠诊断可能性大， 包块较大，有手术指征。目前无手术绝对禁忌症。 拟施手术名称和方式：腹腔镜探查术拟施麻醉方式：气管插管全麻 考前须知：做好术前准备。术中电凝止血时防止过度损伤正常输卵管 及卵巢组织，别离粘连时注意解剖关系，防止误伤临近组织器官，仔细 止血。术后根