2022年6月终末病案问题反馈.docx

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2022-07-12 发布于山东
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2022年6月终末病案问题反馈.docx

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2022年6月20-6月30日终末病案问题反馈 6月20-6月30日总病历数662份，单项否决病历20份，主要诊断错误28份，总乙级病案48份，甲级病案率92.7%，总统计具体缺陷项目如下：入院记录：医师未签名8、患者未签名2、婚姻填错3 出院记录：缺失6、医师未签名21、主诉与出院记录不一致1 病程记录：医师未签名44、患者未签名3、缺页不完整1 入院病情评估报告单：未完善10、医师未签名3 会诊记录单医师未签名1 授权委托书未完善5 手术记录缺失6、医师未签名2 手术同意书医师未签名3 碎石同意书医师未签名1 自费药品同意书医师未签名1 手术安全核查记录：医师未签名3 手术风险评估单：医师未签名2 护理问题：体温单缺失12、夹错1、无降温符号7、无复测符号1 临时医嘱皮试结果未填1、医嘱单缺失1（长期医嘱、临时医嘱）化验单夹错10、彩超报告单夹错1 输血相溶报告单记录未完善2 科室缺陷具体分布如下：内一科：总病历