2022年6月终末病案首页缺陷问题反馈.docx

2022年6月20-6月30日终末病案首页缺陷问题反馈 本次总首页662，缺陷首页137，缺陷比20.7%，主要疾病诊断错误28，主要疾病诊断正确率95.8%，不优秀首页50，首页优秀率92.4%，手术编码错误8，手术编码正确率98.8%。 总缺陷频次164，具体统计如下： 基本信息：25 婚姻填错2 身份证空6 电话空3 联系人关系姓名空4、错1 邮政编码空8 地址错1 住院过程：87 入院病情空17、错3 血型空1 切口等级错误4 首页签名空49（科主任17，主治医师19，质控医师空 4住院医师空7，质控护士空2） 二级护理天数空5 31天再住院计划空1 离院方式错2 手术日期错2(141588、142186） 外伤、中毒原因空3 入院途径错1 药物过敏空4 诊断信息：52 （一）主要诊断错误28，科室住院号如下： 缺陷原因分析如下： 病理结果已出仍写肿物 缺具体解剖部位 创伤与非创伤不分 创伤无骨折的合并诊断骨折 疾病未分型（未具体区分疝类型，斜疝、直疝、股疝 等） 创伤与并发症不分 主要诊断与主要手术不一致 个人史不能为主诊 二次手术缝合的，未选择手术并发症为主诊 疾病未用合并诊断 主要诊断未填写空 疾病恢复期不能为主诊 主要诊断编码错误4，原因如下： 肺癌写支气管炎编码 脑梗写椎动脉供血不足编码 主要诊断编码空 其它疾病诊断错误6，原因如下： 漏填（腹腔粘连、胸腔积液、术后状态、门诊诊断） 其它疾病诊断错误（其它疾病诊断写手术名称） 其它疾病编码错误7，原因如下： 疾病编码空5 疾病编码写手术编码2 手术编码错误7，原因如下： 填写的手术编码代表另一种手术，与手术名称不符，如病损切除术选疝手术编码、取出输尿管支架选碎石手术编码、经皮腰椎间盘髓核切吸术选椎间盘造影手术编码、膝关节置换术选尺骨切开内固定术手术编码。 手术编码空1 手术名称漏填1 科室缺陷问题具体如下： 内一科：总例数96，缺陷首页21，缺陷比21.9%，缺陷问题： 基本信息：4 联系人姓名关系空3 婚姻填错1 住院过程：12 药物过敏空4 离院方式错1 质控医师空1 中毒外伤原因空2 入院病情空3、错1（慢性病新发现不应选4,4是新发生的疾病） 诊断信息：9 主要诊断错误2 主要诊断编码空1 其它疾病编码空3 漏填其它疾病诊断1（有穿刺，无胸腔积液） 漏填门诊诊断1 漏填手术1（胃镜下食管病损电切术） 内二科：总例数88，缺陷首页4，缺陷比4.5%。缺陷问题： 主诊错误2（主诊与出院诊断不分、疾病恢复期不能作主诊） 其它疾病编码空2、 药物过敏错1（选2未填写具体过敏药物，看病历没有过敏的） 内三科：总例数37，缺陷首页7，缺陷比13.5%,缺陷问题： 基本信息：4 邮政编码空3 身份证空1 诊断信息：3 1、主要诊断缺失1 2、主要诊断编码错2（肺癌写支气管炎编码、脑梗写椎动脉供血不足编码 内六科：总例数101，缺陷首页5，缺陷比5.0%，缺陷问题： 住院过程：7 1、入院病情空5、错2（慢病新发现不应选4,4代表新发生的疾病） 诊断信息：3 主要诊断编码错误1（疾病编码写形态学编码） 其它疾病诊断错2（疾病诊断写手术名称） 普外：总例数109，首页缺陷51，缺陷比46.8%，缺陷问题： 基本信息：12 1、联系人姓名关系空1、错1（填写本人） 2、邮编空5 3、电话空1 4、地址错1 5、身份证空3 住院过程：44 科主任未签名16 主治医师未签名16 质控护士未签名2 质控医师未签名2 离院方式错1 手术日期错1 外伤原因空1 二级护理天数空1 切口等级错误2（脓肿I类、腹腔镜3类） 入院途径错1 诊断信息：20 主要诊断错误11，原因如下： 主诊与主要手术不符5，如腱鞘粘连松解术，主诊选慢性浅表性胃炎 疾病未分型（未区分疝类型）1 缺具体解剖部位2 病理已出仍写肿物 个人史不能为主诊 二次缝合的未选择手术并发症为主诊 手术编码错误5（病损切除选疝手术编码、取出输尿管支架选碎石手术编码） 手术编码空1 漏填其它疾病诊断3，有腹腔粘连松解术，无诊断腹腔粘连 骨外：总例数73，首页缺陷24，缺陷比32.9%，缺陷问题： 基本信息：6 婚姻填错1 身份证空1 电话空3 住院过程：10 1、入院病情空5 2、主治医师空2 3、住院医师空1 切口等级错误2 诊断信息：9 主要诊断错误9，原因如下： 缺具体解剖部位 创伤与非创伤不分 主诊与主要手术不分 创伤与手术并发症不分 外伤无骨折合并诊断骨折 2、手术编码错误2(编码代表另一种手术，如膝关节置换术选尺骨切开内固定术） 花费：2（花费为零，系统未抓取） 妇科：总例数38，缺陷首页5，缺陷比13.2%。缺陷问题： 住院过程：6 切口等级错误2（腹腔镜是I类） 首页签名4（科主任、主治、质控、住院医师） 诊断信