疼痛科临床诊疗指南.docx

PAGE37 / NUMPAGES46 深圳市龙华中心医院 疼痛科临床诊疗指南 疼痛科临床诊疗指南目录 序号 疾病名称 制定指南参考书籍或依据 1 颈椎病 临床诊疗指南（疼痛学分册）中华医学会编著 2 三叉神经痛 临床诊疗指南（疼痛学分册）中华医学会编著 3 腰椎间盘突出症 临床诊疗指南（疼痛学分册）中华医学会编著 4 带状疱疹后遗神经痛 临床诊疗指南（疼痛学分册）中华医学会编著 5 膝关节骨性关节炎 临床诊疗指南（疼痛学分册）中华医学会编著 6 7 8 9 第一节 颈椎病 【概述】 因颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征者，称之为颈椎病。 从颈椎病的定义可以看出，本病首先属于以退行性变为主的疾病，但又与多种因素有密切关系，它起源于颈椎间盘的退变，颈椎间盘的退变本身就可以出现许多症状和体征，加之合并椎管狭窄，有可能早期出现症状，也可能暂时无症状，但遇到诱因后，出现症状。大多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变。这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常。器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等。动力性改变包括颈椎不稳，如椎间松动、错位、曲度增加。这些病理生理和病理解剖的改变，构成了颈椎病的实质。 【临床表现】 1.颈型颈椎病 （1）症状：以青壮年居多颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。患者常诉说不知把头颈放在何种位置舒适。部分患者有颈部活动受限，少数可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。 （2）体征：患者颈部一般无歪斜。生理曲度减弱或消失，常用手指捏颈项部。棘突间及棘突旁可有压痛。 2.神经根型颈椎病 （1）根性痛：根性痛是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。 （2）根性肌力障碍：早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩征。在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。 （3）腱反射异常：早期出现腱反射活跃，后期反射逐渐减弱，严重者反射消失。然而单纯性根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。 （4）颈部症状：颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突也可有压痛。 （5）特殊试验：当有颈椎间盘突出时，出现压颈试验阳性。脊神经牵拉试验阳性。 3.脊髓型颈椎病 （1）症状：患者首先发生双侧或单侧下肢发沉、发麻的症状，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，行步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚，更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物。双足有踩棉花样感觉。自诉颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。一般下肢症状可先于上肢症状出现，上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸1平面以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。 （2）体征：最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的症状多为双侧，严重程度可有不同。上肢的典型症状是肌无力和肌萎缩，并有神经根性感觉减退，下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵挛和髌阵挛。皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓真正受压的平面。Hoffman征阳性，Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱甚至消失。 4.椎动脉型颈椎病 （1）眩晕：头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。正常情况下，头颅旋转主要在颈1~2之间。椎动脉在此处受挤压。如头向右旋时，右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。若一侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引起脑部供血不足产生眩晕。一般头颅转向健侧，而病变在对侧。 （2）头痛：由于椎-基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕心、出汗等自主神经紊乱症状。 （3）猝倒：是本病的一种特殊症状。发作前并无预兆，多发生于行走或站上时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。这种情形多系椎动脉受刺激后血管痉挛，血流量减少所致。 （4）视力障碍：患者有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力，此系双侧大脑后动脉缺血所致。此外，还可有复视、眼睛闪光、冒金星、黑矇、幻视等现象。 （5）感觉障碍：面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。 【诊断要点】 1.颈型颈椎病 （1）颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。因常在早晨起床时发病，故被称为落枕。 （2）颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。 （3）X线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片可显示椎间关节不稳与松动。由