龙华区中心医院耳鼻喉科临床操作规范指南.docx

龙华区中心医院耳鼻咽喉头颈外科 临床技术操作规范 一、鼻骨骨折复位术 鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。 【适应证】 1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。 2鼻骨X线片显示骨折错位。 3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1无特殊禁忌证。 2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。 3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。 【操作方法及程序】 1闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。 （1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。 （2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。 （3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。 （4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。 2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。 【注意事项】 1情绪异常紧张者可给予镇静药。 2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。 3复位后勿挤压骨折处。 4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。 二、鼻内镜下鼻中隔矫正术 【适应证】 1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。 2鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。 3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。 4鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。 5与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。 6某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。 【禁忌证】 1有传染性疾病及鼻部感染者。 2免疫功能低下及血液病者。 3鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。 4儿童不宜行中隔支架切除。 【操作方法及程序】 1术前准备 (1)体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。 (2)麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。 2手术方法 (1)黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1~2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。 应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术，即仅须在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。 (2)剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。 （3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后1~2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。 （4）鼻中隔骨性支架的处理 ①软骨部的处理：用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。 ②骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好，避免可能的出血。以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是