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企业职工伤亡事故报表范本
填报单位：
伤亡及原因
事故类别
伤 亡 事 故 数 （件）
伤 亡 人 数（人）
伤 亡 事 故 原 因
总
计
特
大
重大
死亡
重伤
轻伤
总计
死亡
重伤
轻伤
其中：
非本企业人员
违反操作规
程或劳动纪律
对现场工作缺乏检查或指挥错误
安全措施缺少 或有缺陷
其 他
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
总 计
1、物体打击
2、提升、车辆伤害
3、机械伤害
4、起重伤害
5、触 电
6、淹 溺
7、灼 烫
8、火 灾
9、高处坠落
= 10 \* Arabic 10、坍 塌
11、冒顶片帮
12、透 水
13、放 炮
14、火药爆炸
15、瓦斯煤尘爆炸
16、其他爆炸
17、煤与瓦斯突出
18、中毒和窒息
19、其他伤害
本月（年）职工人数 人， 死亡率 ‰， 重伤率 ‰ ，轻伤率 ‰， 损失工作日 天， 直接经济损失 元。
单位负责人： 处（科）负责人 制表人： 日期：
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