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房屋结构安全排查表 一、房屋基本信息 房屋名称 所属市（区）县 房屋地址 产权单位或管理者 总 层 数 建筑面积 结构类型 □ 砌体机构 □ 钢筋混凝土结构 □ 底部框架-抗震墙结构 □ 内框架结构 □ 砖木结构 □ 空旷砖房 设计年份 □ 其它（混杂结构） 竣工年份 修缮年份 修缮内容 建筑立面照片： 二、房屋场址安全排查 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 依 据 危险 处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化 遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防 御的高危害影响区 御的高危害影响区 □ 存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地 面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 潜在 □ 尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地 危险 □ 尚未稳定的地下采空区 □ 易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区 暂无 □ 不属于危险区也不属于潜在危险区的场址 危险 排 查 人 排查日期 （签字） 房屋结构安全排查表（续 1） 三、地基基础安全排查 三、地基基础安全排查 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 □ 基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响 □ 砌体墙单条竖向裂缝宽度大于 10mm，或单道墙体产生 多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于 5mm 危险 □ 混凝土梁产生宽度超过 0.4mm 的斜裂缝，或梁柱节点 依 据 下部出现宽度超过 0.5mm 的裂缝，或钢筋混凝土墙出 现竖向裂缝 □ 地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于 10mm，并对上 部结构有显著影响或有继续滑动迹象 潜在 □ 基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂 危险 缝宽度尚未达到危险状态 砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于 10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于5mm 混凝土梁斜裂缝宽度未超过 0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过 0.5mm 地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于 10mm，并对上部结构已造成影响 房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时 暂无危险 危险状态或危险点照片： 排 查 人 （签字）  □ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 排查日期 房屋结构安全排查表（续 2） 四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋） 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 违章违规建造、加层墙体： 墙体多处出现宽度超过 2mm、长度超过层高 1/2 的竖向裂 缝；或墙体多处出现宽度超过5mm 的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝 支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过 1mm 墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的 75% 屋架： 依 据 危险 □ 无下弦拉杆的人字屋架 木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀 木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀 钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开 钢屋架锈蚀杆件的数量占杆件总量的 10%以上附属构件： 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察、设计和工程验收资料缺失墙体： 多处出现裂缝，但未达到危险程度屋架： 潜在 □ 连接节点松动 危险 □ 连接铁件锈蚀 木构件劈裂 钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开 钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度附属构件： 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝 暂无 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 危险 排 查 人 （签字）  排查日期 房屋结构安全排查表（续 2） 四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房屋） 四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房屋） 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 违章违规建造、加层混凝土构件： 柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于 1mm 柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 柱一侧有宽度大于 1mm 的水平裂缝，另一侧混凝土压碎， 钢筋外露、锈蚀 危险 □ 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的 2/3，且梁底缝宽大于 0.5mm 梁端部有宽度大于 0.4mm 的斜向裂缝钢屋架或网架： 依 据 □ 端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓、铆接有拉开、 变形、滑移、松动、剪坏等损坏 锈蚀杆件的数量占杆件总量的 10%以上 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察、设计和工程验收资料缺失潜在 混凝土构件： 危险 □ 多处出现裂缝，但未达到危险程度 钢屋架或网架： 杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 □ 杆件