DM延续健康管理-糖尿病患者延续健康管理模式的建立与实施.ppt

实施前准备 糖尿病标准管理方案制定(网络医院) 健康小屋糖尿病管理工作指导规范制定（网络医院） 各种评估量表、随访问卷的制定（科室） 网络医院的宣传（科室） 延续健康管理 住院糖尿病患者的健康管理 个体化诊疗 患者评估 针对性健康教育 建立患者健康管理档案 延续健康管理 住院与出院后健康管理服务的衔接 网络医院介绍 糖尿病专病全科医生工作参与 共同制定 健康管理计划 患者健康管理档案的交接 选定出院后的健康管理小屋 延续健康管理 出院后糖尿病患者的健康管理 糖尿病专病全科医生启动首次随访 健康管理师的随访工作开展 内分泌专科医生每月随访 内分泌专科护士每月随访 延续健康管理 举例：糖尿病足高危患者 《2011 国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南》 制定高危足随访患者的纳入与排除标准 指引、流程、各类评估表格、健教资料 住院患者的筛查 高危患者的评估与教育 建立健康档案 2013 年 9 月中国研究人员在《美国医学会杂志》（JAMA）上报告说，中国成人糖尿病患者数量估计超过1亿，对中国社会与公共卫生构成挑战[7]，糖尿病的防治工作已引起重视并逐步规范。 * 但糖尿病等慢病人群的管理，对实施者的专业素养要求高，需要较大的人力、时间、医疗资源投入，同时需要患者、医生、医院、社区等甚至政策层面的支持、保障与推动。那么在目前国内医疗资源有限、医护人力资源短缺的条件下，如何建立糖尿病等慢病人群专业、长期、有效的管理服务模式呢？住院病人：约床 我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[2]。糖尿病因其发生发展隐匿、并发症多、致残和死亡率高等特点，已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题之一。 限于医疗技术水平的发展，糖尿病现在尚不能根治，但糖尿病是完全可以控制的，糖尿病治疗的目标是使血糖、血脂、血压控制达标，以及防治和延缓糖尿病并发症的发生和发展，让患者有健康的生活方式。糖尿病综合防治策略，即饮食调整、合理运动、药物治疗、疾病监测及糖尿病教育、心理治疗，其中，糖尿病健康教育是核心，是糖尿病现代综合疗法的基础。 然而，与国外的糖尿病教育相比，中国在糖尿病的管理、运转、评价等方面均存在滞后现象，还存在一些急待解决的问题[4][12]：（1）缺乏统一规范的糖尿病教育模式，教育质量参差不齐，且多数仍采取上课说教式方式，强调理论知识的灌输。(2)缺乏针对性个体化教育。 (3)糖尿病教育形象化教育不够，形式单一，不够生动活泼、灵活多样，教学中较少运用模具、实物等辅助工具增加教育效果，患者实践、参与性不强。（4）教员缺乏规范化培训，完成正式培训的糖尿病专科护士很少，多数只是曾参加过短期糖尿病知识学习班而已。（5）尚未建立糖尿病教育的标准要求和评价体系，对糖尿病教育效果缺乏系统、全面、客观的评价和分析方法。（6）在科研方面缺乏对糖尿病教育与管理工作效果的长期随访，以及患者行为改变等方面的研究，特别是缺乏大样本、长时间的对糖尿病教育效果评价的追踪研究。（7）我国糖尿病教育内容尚缺乏系统性、连贯性和重复性，糖尿病教育小组多不够健全 * 糖尿病教育在西方国家开展得较早，也非常广泛和规范。目前美国、英国、德国、丹麦、澳大利亚、日本、新加坡，以及我国台湾、香港等地区，都建立有完善的糖尿病教育者资格认证体系，进行规范的糖尿病教育者培训，并为患者提供全方位的糖尿病教育和指导[4]。近年来，随着糖尿病患病率的增高和人民群众对该病认识的提高，在中国糖尿病教育已受到高度关注。随着对糖尿病的健康教育实践探索研究，目前国内糖尿病的健康教育形式呈现多样性，已由传统传授知识为主说教式向互动协作具有理论支持的健康教育模式发展。大多数医院普遍采用传统的健康教育模式（计划性健康教育模式），而护理程序式健康教育模式 [5] 、焦点解决模式护理程序[6] 、PBL教学模式[7] 、PDCA循环结合糖尿病全程健康教育形式(PIO) [8]、、健康信念模式[9] 、阶段性改变模式 [10] 、授权教育模式[11]等不同的教育方式，亦被运用于临床开展糖尿病教育活动，并取得了一定的效果。 病人医护连续性：从初接触起向接受全程医疗护理的病人提供连续性健康护理。? 病例管理（个案管理）对医生或其他卫生保健专家为确保符合病人所需求医疗服务而正常执行的所有活动的惯用术语。当与管理医疗联合使用时，也包括所有评估病人、规划治疗、医疗安排和随访的活动，以便保证护理的连续性和广泛性，并获取护理报酬。（摘自斯利著《卫生保健术语》，第2版） ? diabetes self-management Personal Health Services 延续性护理有两个核心要素： 1、针对个体的卫生服务； 2、时间上的延续性护理 （二）延续性护理又分为3种类型 1、信息的延续：对患者信息（过去发生