急性肺栓塞溶栓的利与弊 医学课件.ppt

溶栓对中期预后的影响 ? 溶栓能否降低由持续性肺动脉高压导致的 呼吸困难及运动耐力下降？ ? 在APE患者中，右室收缩压（RVSP）和慢 性阻塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生率？ ? 随访研究——随访6个月或更长的时间 * PPT学习交流 中期预后——改善生活质量 ? 仅见4篇文献报道了随访结果 ? 数据表明，在随访期间，与单用肝素相比， 溶栓能有效降低右室收缩压（RVSP）和肺 动脉压（PASP）。 * PPT学习交流 参考 文献 肝素组 溶栓组 发病时 PASP 随访 PASP 变化 病例 数 发病时 PASP 随访 PASP 变化 病 例 数 142， 143 47±13 33±7 30±24 13 61±14 24±5 61±22 7 144 27±2 22±14 17±7 11 28±1.9 17±1.3 39±7 12 145 23±21 17±18 26±99 144 40±21 20±14 50±61 18 汇总 32±12 24±9 25±43 168 43±12 20±7 50±30 37 随访研究结果 * PPT学习交流 溶栓治疗能降低CTEPH的发生率 ? ? ? ? ? chest.2009;136:1202-1210 前瞻性，入院时血压正常的PE患者 抗凝组：共144例，39例（27%）出现右室压力升高，18例（46%）表现为静息状态下呼 吸困难或运动耐力下降。 溶栓组：无一例患者出现右室压力升高。 平均6分钟步行距离：溶栓组为364米，抗凝组为334米。 溶栓组 抗凝组 * PPT学习交流 溶栓治疗的禁忌症 ? 因为样本量有限以及各研究标准不一，目 前的临床研究对制定PE溶栓禁忌症作用有 限。因此，PE溶栓治疗的禁忌症必须根据 作者的经验以及借鉴STEMI的指南。禁忌 症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。但临床 医生是能否溶栓的最佳决策者。 * PPT学习交流 结果 溶栓 （发病人数/总病例数， 百分比） 肝素（发病人数/总 病例数，百分比） OR（95%CI） 严重出血 34/374（9.1） 23/374（6.1） 1.42（0.81-2.46） 轻微出血 ** 53/233（22.7） 22/221（10.0） 2.63（1.53-4.54） 颅内出血 2/374（0.5） 1/374（0.3） 1.04（0.36-3.04） 溶栓的安全性 ? a meta-analysis ? circulation.2004,110:744-749. * * 有统计学差异 * PPT学习交流 治疗决策的综合评判 ? 低危PE患者从溶栓中获益的可能性较小， ? 合并低血压的患者最有可能从溶栓中获益。 ? 中危PE的治疗争议最大，需要临床医生根 据临床情况进行决策。 * PPT学习交流 ? 两个标准可有助于判定患者是否能从溶栓 中获益： （1）有循环或呼吸功能衰竭；或 （2）右室损伤为中至重度。 ? 循环衰竭：包括任何阶段的低血压或休克 指数持续大于1。 ? 呼吸功能不全：判定标准为低氧，即不吸 氧时SpO295%，或病人自感呼吸窘迫。 * PPT学习交流 在这个世界上，智者总是谨言，而庸人则 常常更肯定自己是对的。 ——罗素 * PPT学习交流 大块PE APE伴下列情况之一： 1、持续低血压：SBP90mmHg至少持续15 分钟或需要应用升压药，并除外其他原因 引起的低血压，如心律失常、低血容量、 脓毒症或左室功能不全； 2、无脉； 3、持续的严重心动过缓（40次/分，伴休克 的症状或体征） * PPT学习交流 次大块PE APE伴下列情况之一： ? 右室功能不全：至少出现下列中的一项 超声心动图提示右室扩张（在四腔心切面RV/LV0.9）或右室收缩 功能异常 CT提示右室扩张（RV/LV0.9 ） BNP升高（90pg/mL） NT-pro-BNP升高(500pg/mL);or 心电图异常（新出现的完全性/不完全性RBBB，前间隔导联ST段 抬高或压低，或T波倒置） 2. 有心肌坏死的证据： TnI0.4ng/mL or TnT0.1ng/mL * PPT学习交流 低危PE 1. 定义： 血压正常 无右室功能不全的证据 无心肌坏死的证据 2. 短期死亡率≈1%， 33. 低危之中也有高危（高龄，基础疾病多） * PPT学习交流 文献 年份 病例数 随访时间 死亡率（%） 大块PE 次大块PE 溶栓的 大块PE 溶栓的 次大块 PE 138 1997 719 30 — 9.6 — 4.7 9 1999 2284 90 52.4 14.7 46.3 21 71， 139 2007 6264 90 9.3