病史采集评分标准.doc

病史采集评分标准 （标准分100分） 考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项 目 内 容 分值 得分 备 注 一、一般项目（5分） 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等 5 二、现病史（40分） 1.起病情况、可能的病因和诱因 5 2.主要症状特点及其发展变化情况 15 3.伴随症状、可供鉴别诊断的阴性资料 10 4.诊疗经过及结果 5 5.一般情况（饮食、二便、体重、睡眠、精神） 5 三、既往史（20分） 1.平素健康情况、与本病有关病史 5 2.传染病史、预防接种史 5 3.外伤手术史、输血史 5 4.药物、食物过敏史 5 四、个人史、婚育史、月经史、家族史 （15分） 个人史（经历、职业情况、嗜好） 5 月经婚育史 5 家族史（父母、兄弟姐妹、健康情况，类似疾病史、遗传病史） 5 五、问诊方法、顺序、沟通技巧、总体印象 （20分） 20 总 计 100分 考核用时： 分钟 考官签名： 考核日期： 年 月 日 第二站 一般情况检查评分标准 （标准分100分） 考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项 目 体 检 内 容 分值 得分 备注 准 备 1.器具齐备。站在病人右侧，向病人自我介绍，告知查体注意事项。 10分 体 温 2.测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。5~10min后取出体温表，观察刻度后甩下水银。 10分 脉 搏 3.检查脉搏，至少计数30s。 10分 呼 吸 4.观察病人呼吸频率，计数30s。 10分 血 压 5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘窝上2~3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平（肘部置于心脏同一平面）；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1min左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。 40分 一般情况 6.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位 10分 提问 10分 总 分 100分 考核用时： 分钟 考官签名： 考核日期： 年 月 日 第二站 头部检查评分标准 （标准分100分） 考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项 目 体检内容 分值 得分 备注 头 颅 1.观察头发、头颅外形。（5分） 2.触诊头颅。（5分） 10分 眼 3.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。（5分） 4.观察眼球的外形、双侧瞳孔。（5分） 5.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。（10分） 6.检查左右眼球运动。示指按水平向外-外上-外下-水平向内-内上-内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。（10分） 7.检查调节反射。（5分） 8.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。（5分） 40分 耳 9.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。（10分） 10分 鼻 10.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。（10分） 10分 鼻 窦 11.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。（10分） 10分 口 腔 12.观察口唇；用消毒压舌板观察 口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。（10分） 15分 提 问 5分 5分 总 分 100分 考核用时： 分钟 考官签名： 考核日期： 年 月 日 第二站 颈部检查评分标准 （标准分100分） 考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项 目 体 检 内 容 分值 得分 备注 颈 部 视 诊 观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。 5分 颈 部 淋巴结 按顺序触诊颈部淋巴结： 耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。 颈后三角： 双手指指腹沿斜方肌前