急性呼吸窘迫综合征诊治指南.ppt

解 读 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。 肺复张手法的效应受多种因素影响。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS。 第六十三页，共九十二页。 推荐意见9 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情 况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O 来确定PEEP。 （推荐级别：C级） 中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006） 第六十四页，共九十二页。 解 读 应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 第六十五页，共九十二页。 静态P-V曲线高、位转折点 VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和避免气压伤或高容积伤 第六十六页，共九十二页。 压力 cmH2O 第六十七页，共九十二页。 ARDS的预防 2011年柏林会议提出ARDS的 预防或比疾病进展后的治疗 更为重要！ 2011欧洲重症医学学会柏林会议 第三十一页，共九十二页。 2011-ARDS的治疗 常规治疗 抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持 研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质 第三十二页，共九十二页。 一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林的院前应用可降低ALI发病率。 另一项研究观察了他汀和阿司匹林对ICU住院患者发生全身性感染ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。 2011-ARDS的治疗 2011欧洲重症医学学会柏林会议 第三十三页，共九十二页。 柏林2011-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2/FiO2 氧合指数 第三十四页，共九十二页。 2006年 中华医学会推荐意见 第三十五页，共九十二页。 指南的解读 * 14条推荐意见 1条推荐意见 5条推荐意见 原发病的治疗 呼吸支持 药物治疗 第三十六页，共九十二页。 原发病治疗 推荐意见1 积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施 （推荐级别：E级） 第三十七页，共九十二页。 解 读 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 导致ALI/ARDS的常见病因。 严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。 感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺 往往也是最早发生衰竭的器官。 感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI／ARDS的必要措施 中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006） 第三十八页，共九十二页。 2.呼吸支持治疗 氧疗 无 创 机械通气 有 创 机械通气 部 分 液体通气 ECMO 第三十九页，共九十二页。 推荐意见2 氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段 （推荐级别：E级） 第四十页，共九十二页。 解 读 1.吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。 2.ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 第四十一页，共九十二页。 无创机械通气(NIV) 无创通气 有创通气 非机械通气 第四十二页，共九十二页。 NIV:无需气管插管 减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机 无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平 优点 缺点 第四十三页，共九十二页。 NIV禁忌证 绝对禁忌 心跳呼吸骤停