跌倒不良事件的原因分析与整改措施.docx

PAGE PAGE 1 跌倒不良事件的原因分析与整改措施 要因分析： 患者及家属因素： ①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄＞65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群； ②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力； ③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性； ④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。 护士因素： ①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患； ②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理； ③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视； ④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。 管理因素： ①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注； ②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈；③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能； ④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。 环境因素： ①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰； ②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利； ③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。 整改措施： 1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估。高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪同；家属暂离患者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。 2、强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。 3、对无家属照护的老年患者，尽量保障其生活日用品的供给，并列入重点交班。夜间病房保持光线柔和，不影响休息情况下保留脚灯，保证患者视线清晰，活动安全。 4、督促医、护、工、学生等全员增强防范意识。发现危险因素如病区地面潮湿、走廊扶手松动、防滑设施缺失、照明设施损坏等及时提醒或协助采取措施。 5、科室针对跌倒/坠床发生的危险因素、防范措施和风险因素评估等进行再培训和考核。 6、护士长关注护理人员工作状态，督促夜班护士白天充分休息，确保夜间有足够的精力应对工作，中午、晚夜间繁忙时段适当增加人手，弹性排班，保证护理安全。 7、跌倒专业小组、护士长、病区跌倒联络员针对存在问题增加督查频次，如护士对跌倒相关风险评估是否恰当，预防护理措施是否及时有效，患者及陪护人员的知情配合情况等。 8、护理部及大科层面加强对高频发科室跟踪督查。