肺炎的分类与鉴别诊断.pptx

肺炎的分类与鉴别诊断 ;肺炎;一、概述 　　肺炎是指包括终末气道，肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，以感染最常见，多种因素可引起。 　　◆　肺炎发病率与病死率高的原因 　　◆　肺炎居我国死因顺序第五位 ;二、分类 （一）病因分类 1、细菌性肺炎 （1）需氧G+球菌：肺炎链球菌 （2）需氧G-菌：肺炎，流感，绿脓 （3）厌氧杆菌：棒状，梭形杆菌 2、病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等 3、支原体肺炎： 4、真菌性肺炎：白链、曲菌、放线菌 5、其他病原体引起的肺炎：立克次体，衣原体，弓形体，原虫，寄生虫 6、理化因素及过敏因素 ◆细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80% ◆社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌，约占40% ◆　G-杆菌比例平均为20%左右，最常见的是肺炎克雷伯;　　医院内获得性肺炎中，肺炎球菌约占30%，金葡10%，而需氧革兰染色阴性杆菌增至50%。 　　耐药菌引起的肺部感染以达18%-35%，常见的耐药菌有绿脓杆菌，金葡，肺炎克雷伯杆菌（50%耐菌） （二）解剖分类 1、大叶性肺炎（肺泡性） 　　肺泡性肺炎，病原菌炎先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡蔓延，使肺段或肺叶发生炎变，致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌，少数G-杆菌也可引起。 2、小叶性（支气管性）肺炎 　　病原菌由支气管入侵，引起细支气管，终未细支气管及肺泡的炎症。湿罗音，X线，无实变体征。 3、间质性肺炎 　　以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢支，异常体征少，X线表现。;肺炎球菌肺炎 ;一、概念 　　由肺炎链球菌引起，肺叶或肺段呈急性炎性实变，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。 ;二、病因、发病机制及病理 1、肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，86个血清，1-9及12型致病 2、发病以冬季与初春为多，青壮年　性，老年人，婴幼儿 ;3、不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 4、病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期，病变消散后肺组织结构无损害。 5、未及时使用抗生素，5%-10%??并发脓胸，15-20%并发肺外感染（脑膜炎、心包炎、中耳炎、关节炎）。 ;三、临床表现 1、诱因：常有淋雨、疲劳、上感史、醉酒、镇静剂全麻过量 2、症状：急起高热、寒战（39-40℃），全身酸痛，胸痛，咳嗽、咳带血或铁锈色痰。 3、体征：急性热病容，面颊绯红，口角、鼻周有单纯疱疹，发绀，皮肤粘膜可有出血点，心率快，肺部叩浊，呼吸音降低，语颤↑，管样呼吸音，湿罗音，休克，ARDS，神志改变。 4、病程：1-2W 5、并发症：感染性休克，胸膜炎，脓胸。 ;四、实验室检查和辅查 1、WBC10-20×109/L，中性80%以上，核左移，中毒颗粒 2、痰涂片培养肺炎双球菌 3、X线：肺实变影，支气管气道征，少量胸水，假空洞征，多数病侧3-4W才完全消散。 ;五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据： 1、发病前常有前述诱因 2、突发恶寒高热伴周身酸痛 3、咳嗽、血痰、气急和胸痛 4、肺实变体征及中小水泡音 5、白细胞总数和中性分类增加 6、X线呈肺叶或肺段实变 ;（二）鉴别诊断 1、干酷样肺炎 （1）常低热乏力，疗程长 （2）X线显示病变多在肺炎或锁骨上下区，密度不均，可有空洞及肺内播散。 （3）痰中易找到结核菌 2、急性肺脓肿 （1）病程进展中咳出大量脓臭质 （2）X线显示空洞与液平 （3）致病菌多为厌氧菌或金葡 （4）完全吸收需8W以上。 ;六、治疗 （一）抗菌药物治疗 首选青霉素G，据病情选择肌注或静滴，青霉素过敏可选红霉素和林可霉素，或一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类，疗程5-7天或在热退后3天停药或由静脉改为口服，维持数日。 ;（二）支持治疗 卧床休息，监测生命体征，对症治疗（止痛、镇咳、降温、吸氧、灌肠），降温不用ABC或其他解热药 烦燥时禁用抑制呼吸的镇静药 （三）并发症的处理 胸腔积液，脓胸的处理 ;（四）感染性休克的治疗 并发休克者为重症肺炎，并不只是肺炎球菌引起 1、补充血容量： 一般先给低右或平衡盐液，以维持有效血容量，有酸中毒者给予5%NaHco200ml静脉滴注 血容量补足的指标： 手足转温暖，收缩压>90mmHg，脉压>30mmHg，脉率<100次/分，尿量>30ml/h，中心静脉压<5cmH2O可放心补液>10cmH2O补液应慎重。 ;2、血管活性药物的应用 输液同时可加用多巴胺，异丙肾上腺素、间羟胺等血管活性药物，使收缩压维持在90-100mmHg，血容量补足时可用扩血管药改善微循环。 3、控制感染 加大PNC剂量，400-1000万u/日ivgtt或用二、三代头孢菌素，氨基糖苷类 ;4、糖皮质激素的应用 全身毒血症严重者，短期静滴氢可100-2