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吊 篮 进场验收表
编号： 验收日期： 年 月 日
工程名称 工程地址
施工单位 租赁单位
生产厂家 设备型号
验收项目 验 收 情 况 验收结果
电动吊篮，租赁资质证书，安装资质证书，
有关资料 营业执照，安装说明，安装方案，安装人员
证书
大梁、电机、前支撑、篮片、后支撑、配重、
零部件
安全锁
结构 电动机
传动 电动机转动
电气 配电箱、漏电保护器、即位开关
安全装置 限位开关、大绳自锁器、安全锁
吊具索具 钢丝绳、滑轮
其 它
出租单位验收意见： 安装单位验收意见： 施工单位验收意见： 监理单位监督验收意见：
负责人签章： 负责人签章： 负责人签章： 总监理工程师签章：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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