2022湖州市医疗保障定点医疗机构评估表.docx

附表2 医疗保障定点医疗机构评估表 医疗机构名称： 地址： 评估时间： 指标类型 序号 评估项目及分值 评分标准 自评情况 评估情况 基础指标 1 经营时间 正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。 2 执业医师 机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，“否”即为不合格。 3 医保管理 是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。 4 制度建设 是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。 5 信息系统 是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。 6 基础数据库 是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。 7 执业范围 是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”即为不合格。 8 医药价格政策 基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。 9 信用制度 机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。 10 其他不予受理的情形 机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。 评估指标 1 建立完善的医保管理制度（10分） 建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。 2 建立完善的财务制度（10分） 根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。 3 建立完善的统计信息管理制度（10分） 按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣2分。 4 建立完善的医疗质量安全核心制度（10分） 根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分；制度执行不到位，扣5分。 5 配备医保要求的硬件装置（10分） 配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣10分。 6 建立规范的药品、医用材料进货管理制度 （10分） 定点医疗机构按规定通过省药械采购平台采购药品、医用耗材，并按规定及时结算。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未建立制度扣10分；线上采购率未达100%的，扣2分；按时结算率每降低10%，扣1分。购进记录缺少一个字段的，扣2分；经营品种缺失一例的，扣2分；未如实录入一例的，扣2分。 7 开展医保政策宣传（10分） 设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立或未宣传扣10分，宣传方式和内容不规范的，扣5分。 评估指标 8 保证参保人员知情同意权（5分） 公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣3分，公开但提供不到位酌情扣2分。 建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣3分，制度执行不到位，酌情扣2分。 9 设置监控设备（20分） 在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装扣20分，使用不正常或不能提供相关影像资料，扣10分。 10 对医保基金影响的预测性分析 （5分） 纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的扣5分。 11 异地结算（5分） 按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，加5分。 12 场所布局（5分） 与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500