穿刺知情同意书.pdf

XXXX医院 胸腔穿刺术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： ID号： 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行胸腔穿刺术。 胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体 形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、 发热；若超过，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困 难更加明显。 □气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱 发因素、但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，少量闭合性气 胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重 呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。 胸腔穿透术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症 状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞 学检验，诊断率只有40%～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔 穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 操作潜在风险和对策： 医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉 我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。 1、我理解任何操作麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命。 3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、 痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；⑶穿刺部位局部血肿， 皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停 等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低 血压休克；⑻气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑼肺水肿；⑽损伤肺脏、局部神经或其他组 织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要 时需要置管引流。 4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 6、其他： 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者 关于此次操作的相关问题。 医师签名： 时间： 年 月 日 时 分 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了 我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者签名： 时间： 年 月 日 时 分 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 时间： 年 月 日 时 分 XXXXX医院 腹腔穿刺术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： ID号： 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。 腹水