糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低糖尿病并发CKDI一3期患者的心血管风险。 * * 因为血液透析，药物从血透中透出，效价比下降，且并不能改变心血管状况。 有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型糖尿病持续陛血透患者的心血管疾病预后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗. * * 除了限制蛋白人量外，还要注意质的控制， 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物(低糖指数食物为主)和(或)脂肪(ω-3和不饱和脂肪)摄人以保证足够的热量。并鼓励患者接受经过专业培训的注册营养师指导，对饮食中各种营养成分进行个体化配比。 * * * * * * 同时对糖尿病和慢性肾脏病患者的多种危险因素进行干预，各个危险因素的治疗效果可叠加而使患者最大程度受益。 . * * 关于糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南 第1页，共29页，编辑于2022年，星期五 新定义 2007年2月,美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》(下称“指南”)指出,既往临床常用的“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy, DN)这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease , DKD)所替代。 DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathy)。 第2页，共29页，编辑于2022年，星期五 概述 糖尿病肾脏疾病(DKD) 指肾小球硬化症，以微 血管损害为主的肾小球病变。 特点：持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 第3页，共29页，编辑于2022年，星期五 DKD自然病程 0 2 5 11-13 13-25 15-27 早期糖尿病肾病 微量白蛋白尿 血压增高 高血压 开始出现糖尿病 开始出现蛋白尿 血肌酐升高 ESRD 血液流变学改变 5-10年 10-15年 GFR↑ 可逆性蛋白尿 肾体积↑ 结构改变 肾小球基底膜 系膜增生 肾小球硬化 第4页，共29页，编辑于2022年，星期五 筛查与诊断 1型糖尿病患者在发病后5年、2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。 1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾小球滤过率(eGFR)值,3个月内至少2次ACR异常就应考虑诊断。 第5页，共29页，编辑于2022年，星期五 筛查方法 测量血清肌酐 估计GFR(运用MDRD研究、Cock-croft-Gault方程计算) 留取在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白-尿蛋白/肌酐（ACR）比值 ACR>300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿(macroalbuminuria); ACR在30~300 mg/g之间 诊断为微量白蛋白尿(microalbuminuria); 二者都与肾脏病变进展密切相关。 第6页，共29页，编辑于2022年，星期五 第7页，共29页，编辑于2022年，星期五 循证医学的证据强度和推荐分级 第8页，共29页，编辑于2022年，星期五 糖尿病肾脏疾病的诊断 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变 或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿 诊断为糖尿病肾脏疾病。（B级证据） 第9页，共29页，编辑于2022年，星期五 考虑并发 其它肾脏病 （B级证据） 顽固性高血压 其他系统疾病 的症状或体征 迅速增加的蛋白尿 或肾病综合征 予ACEI或ARB后2-3个月 内GFR减少>30% GFR迅速降低 糖尿病缺乏 视网膜病变 尿沉渣活动表现 第10页，共29页，编辑于2022年，星期五 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及治疗 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbAIc)目标值应该<7.0%。（A级证据） 有部分研究提出嚼哇烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足。 CKD3一5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，应该加强血糖监测，调整药物剂量，并避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脉类、a一糖昔酶抑制剂、双呱类药物等。 第11页，共29页，编辑于2022年，星期五 糖尿病并发慢性肾脏病的血压控制 DKD患者伴高血压