重症患者镇痛镇静的新策略.pptx

From iPAD to eCASH重症患者镇痛镇静的新策略旧版指南已有十年之久 重症成人患者镇静和镇痛剂持续应用临床实践指南 Am J Health-Syst Pharm. 2002; 59:150-78 “ iPAD”ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄处理临床实践指南 Crit Care Med. 2013;41:263-306 iPAD 2012推荐调整镇静药输注速率，维持浅水平而非深度镇静，除非有临床禁忌(+1B) ICU深镇静，有其传统和渊源早年ICU镇痛镇静实践，多直接沿袭手术全麻管理，几乎均为深镇静当初呼吸机结构简单，同步性能差，有必要依赖深镇静达到人机协调，甚至必须用肌松剂人们也习惯使患者处于深度镇静，方面管理“ 你喜欢什么样的病人？” 深镇静可能有诸多不利！丧失人际接触呼吸抑制不活动致膈肌功能障碍心肌抑制/血流动力学不稳定微血管异常肠功能异常-肠梗阻气道(微量)误吸增加肺炎风险增加血栓性静脉炎风险增加褥疮风险谵妄ICU获得性肌无力外周肌肉衰弱免疫抑制延长机械通气/脱机延长ICU留住和住院期永久性认知功能缺陷慢性精神性疾病费用甚至增加患者死亡 !? Vincent JL, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-71.镇痛为先？机械通气重症患者早期管理的镇静预示长期病死率 Am J Respir Crit Care Med. 2012,15;186(8):724-31. 前瞻性多中心纵向(入住ICU至28天)队列研究澳新25家医院内外科ICU，机械通气镇静>24h者评估：镇静药、机械通气期、RASS(每h)、谵妄(每日)、病死率等共研究251例患者(>2678个研究日，RASS评估14736次)评估记录镇静水平：每4小时RASS评分浅镇静：RASS -2 ~ +1深镇静：RASS -3 ~ -5 烦躁： RASS +2 ~ +4发现：早期深度镇静比例高首次评估时，191/251例患者处于深镇静至第4天，仍50%患者处于深镇静整个研究期间烦躁(RASS 1)不常见 Richmond躁动镇静评分(RASS)24小时内每次额外的深镇静，气管导管拔除延迟12.3小时住院病死率增加10%6个月死亡风险增加8%经疾病严重度等混淆因子校正，早期深度镇静独立预示：延长拔管时间(HR, 0.90; 95% CI 0.87-0.94; P < 0.001)住院死亡率(HR, 1.11; 95% CI, 1.02-1.20; P = 0.01)180天病死率(HR, 1.08; 95% CI, 1.01-1.16; P = 0.026)深度镇静者：用呼吸机4h内占76.1%、48h占68%发生谵妄：占50.7%、持续2(1-4)天Kaplan-Meier curves for time to extubation and mortality at 180 day机械通气成人患者的镇静深度与长期病死率： 前瞻性纵向多中心队列研究 Intensive Care Med. 2013;39(5):910-8. 相同方案在马来西亚研究，结果一致巴西45家ICU一项前瞻性多中心队列的二次分析入住ICU头48h需机械通气和镇静成人评估的322例患者，深镇静(GCS<9)113例(35.1%)深镇静患者机械通气期更长 (7 vs. 5 d, P?=?0.041)行气管切开术更多 (38.9% vs. 22%, P?=?0.001)多变量分析，独立相关于住院病死率增加者：年龄 (OR 1.02; 95% CI 1.00 to 1.03)Charlson Comorbidity Index >2 (OR 2.06; 95% CI, 1.44-2.94)SAPS 3 score (OR 1.02; CI 95%, 1.00 to 1.04)严重ARDS (OR 1.44; CI 95%, 1.09 to 1.91)深度镇静 (OR 2.36; CI 95%, 1.31 to 4.25) P = 0.051Kaplan–Meier analysis depicting the impact of sedation depth on hospital mortality. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival.早期深度镇静相关于住院和2年随访存活降低观察性研究，德国某三级医院连续6年I