个案护理优秀课件.ppt

* * 模板来自于 * 模板来自于 * 小草从地下探出头来，那是春天的眉毛吧？ 早开的野花一朵两朵，那是春天的眼睛吧？ 树木吐出点点嫩芽，那是春天的音符吧？ 解冻的小溪叮叮咚咚，那是春天的琴声吧？ * 日期 依据 措施 评价 25/8 1、腹泻无明显改善 2、肠鸣音同前 8-25 1、遵医嘱停用抗生素 2、调整饮食和饮水计划，将早晚膳食计划中的力衡匀量改为6勺，蛋白粉改为半勺，中午的营养餐改为用煮熟的胡萝卜，淮山、米饭加水经搅拌机打碎成无渣的匀浆膳，量为200ml 3、指导家属制作焦米水，每次100ml，每日两次 4、肛周皮肤清洁后涂氧化锌油擦保护剂 5、腹部隔姜灸Qd 8-29： 排大便2次，为黄色成形便，量中等 会阴部PAT评分：4分 肠鸣音3次/分 9-1： 患者带胃管出院 日期 依据 措施 评价 25/8 1、腹泻无明显改善 2、肠鸣音同前 8-25 1、遵医嘱停用抗生素 2、调整饮食和饮水计划，将早晚膳食计划中的力衡匀量改为6勺，蛋白粉改为半勺，中午的营养餐改为用煮熟的胡萝卜，淮山、米饭加水经搅拌机打碎成无渣的匀浆膳，量为200ml 3、指导家属制作焦米水，每次100ml，每日两次 4、肛周皮肤清洁后涂氧化锌油擦保护剂 5、腹部隔姜灸Qd 8-29： 排大便2次，为黄色成形便，量中等 会阴部PAT评分：4分 肠鸣音3次/分 9-1： 患者带胃管出院 自配匀浆膳：是用天然食品配制的液体状饮食，为大分子营养素组 成的非要素饮食，所含营养成分与正常饮食相似，液 体为低渗透压，对胃肠无刺激。 热 量：根据糖尿病饮食方案计算 食 物 选 择：天然的含纤维、低脂、不含乳糖配方食品 NOC的结局评分 症状 严重程度 极重度1分，重度2分，中度3分，轻度4分，没有5分 日期 症状剧烈性 症状频繁性 症状持续性 伴有烦躁不安 心境不佳 睡眠不足 20/8 2 3 2 2 2 3 24/8 3 4 3 4 3 4 27/8 4 4 4 4 4 4 1/9 5 5 5 5 4 5 日期 依据 措施 评价 19/8 右侧肢体肌力3级 骨折内固定术后 已卧床2个月 1、床铺保持平整、干燥，予气垫床 2、教会患者及家属陪护良肢位摆放 及翻身的技巧，注意活动时疼痛 情况。 3、指导家属对患者进行床上翻身和 坐起，教会肢体运动如上肢的 Bobath握手，下肢被动关节运 动每日床上坐位30分钟，上午、 下午各一次。 4.康复师行针灸治疗及中药治疗， 相应康复训练（脑电生物反馈、 功能性电刺激、气压疗法、穴位 按摩） 5、留陪人，上床栏，加强巡视。 21/8 能掌握良肢位的摆放 25/8 能坚持每天上下午做Bobath握手。 1/9 无压疮发生。 坐位 日期 依据 措施 评价 19/8 1、洼田饮水试验4级 2、胃管饮食 3、咳嗽咳痰 4、偶有烦躁 19-20/8 1、进食体位、口护、禁止 经口进食，鼻饲前检查 胃管的位置，检查残留 量。 2、使用对双手进行波板约束 3、指导有效咳嗽排痰 4、雾化后进行有效拍背吸 痰 5、床旁配吸痰器 20/8 1、夜间自行拔出胃你你你你你你你管误吸 2、咳嗽排痰方法不能配合 21/8 1、偶有烦躁 2、洼田饮水试验4级 21-29/ 1、调整约束的松紧度，加 强巡视 2、停止雾化吸痰，指导家属进 行翻身拍背，排痰 1/9 未发生误吸 日期 依据 措施 评价 19/8 1、下肢彩超结果 2、Autar深静脉血栓评估为16分 1、观察患者双下肢肤温、颜 色、足背动脉搏动情况 2、抬高患肢于心脏水平 20cm ～ 30cm，禁止垫软 枕患肢保暖 3、肢体气压治疗30分钟qd 4、指导膝关节被动屈曲运动10分 钟bid，弹力袜8小时；指导踝 泵运动即踝关节的跖屈、内翻、 背伸、外翻组合在一起的“环 绕运动”每日一次 5、执行口服抗聚药物的鼻饲； 24/8 1、能掌握肢体功能训练的方法 2、能给患者穿弹力袜 1/9家属能指导做踝泵运动 血栓未加重 评估项目 8-19 9-01 大便情况 6~8次/日，稀水样便 2次/日 黄色成形大便 肠鸣音 6次/分 3次/分 肌力/肌张力 右侧肢体肌力3级 肌张力增高 右侧肢体肌力3+级 肌张力增高 活动/自理（Bathel指数） 0分 0分 能协助下进行翻身 皮肤情况 PAT评分 7分 4分 体温 37.30C 36.4