慢性肺源性心脏病病历模板.pdf

**** 1 医院 姓名： **** 科室：中西科 住院号： 000000*** 姓 名： **** 性 别：男 年 龄：72 岁 民 族：汉族 住 址： ***** 婚 姻：已婚 出生日期： 1945-04 证件号码： ******** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址： ****** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：本人 入院日期： 2017-04-24 病历完成日期： 2017-04-22 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院 记 录 主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月 现病史 ：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。 2 月 前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏 寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急 来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差， 饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。 既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无 手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史 ：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史： 适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。 家族史 ：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36.9 ℃ P 92 次 / 分 R 22 次 / 分 BP 130/90mmH 发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、 皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无 浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存 在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力 正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称， 1 **** 2 医院 姓名： **** 科室：中西科 住院号： 000000*** 气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压 痛 ; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心 前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩 期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移 动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在， 无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。 专科情况 呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量 湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大， 心率 92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 辅助检查 心电图