老年肾脏病--治疗.pptx

病例讨论;病 例 介 绍;既往史： “慢性阻塞性肺病” 30+年； “高血压病”30+年（测血压最高达180/90mmHg左右），入院前 “拜新同、代文、哌唑嗪”控制血压，平素收缩压控制在150-160mmHg左右； “2型糖尿病” 13年，长期口服“格华止”治疗，血糖控制尚可，最近糖化血糖蛋白5.1%； “冠状动脉粥样硬化性心脏病”25+年 ，长期口服拜阿司匹林、通心络治疗，现时有心慌、胸闷发作，无明显心前区疼痛；阵发性心房纤颤病史8年； “ “胰尾占位”4年，口服中药汤剂治疗，复查CT包块明显缩小； “老年痴呆”4年，长期卧床。 ;病 例 介 绍; 入科实验室检查 肾功指标：血钾 5.56 mmol/L↑、血磷 1.62mmol/L↑、 尿素 23.3mmol/L↑、肌酐 366umol/L，胱抑素C 3.84mg/L。内生肌酐清除值 24.5 尿酸 428.2umol/L。 尿常规：隐血 1+；尿蛋白2+；葡萄糖 1+ 血常规：WBC 5.00*10^9/L、Hg 84g/L ，PLT116*10^9/L↓，N%67.8%↑ 糖化血红蛋白 5.10%，餐前餐后血糖正常。 B型钠尿肽380.68pg/ml↑。 心电图：1、窦性心律，HR67次/分，2、可疑左前半分支传导阻滞，3、临界高值PR间期（PR+0.20s）4、侧壁T波低平。 ; (2017-04-20)心脏彩超示：1.左房增大。2.室间隔稍增厚；室壁运动不协调。3.二、三尖瓣轻度返流。4.左室舒张功能降低，EF 60%,FS 30%。 (2016-04-20)四肢及颈部血管彩超示：1、右锁骨下动脉起始部、双侧颈总动脉平直段、分叉处及颈内、外动脉起始部粥样硬化斑形成。2、双肾慢性肾损害声像图；双肾囊肿。3、双各级肾动脉血流阻力指数增高 4、双下肢动脉广泛粥样硬化斑形成 5、左侧腘窝囊肿。 (2017-04-05)床旁胸片示：1、双肺纹理稍增多，肺内散在多发条片及片絮影，考虑感染灶可能；2、主动脉弓钙化；3、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液； ;病情变化 尿量逐渐减少，每天小便在1000ml左右，颜面、四肢、躯干逐渐水肿，并近日咳嗽、咳痰，血气氧分压偏低，吸氧情况下血氧饱和度90%左右，肺部听诊右肺散在哮鸣音，左下肺湿啰音，且夜间不能平卧，肌酐、尿酸均增高，低钠氯，高磷、镁，低钙。 (2017-04-05)肺部CT:1、双肺呈慢支炎、肺气肿改变伴右肺小肺大泡形成；双肺内散在片絮影、条索影及条片影，考虑感染性病变可能；右下肺门稍大，结构欠清，邻近支气管欠通畅伴右下肺部分实变不张；2、右侧胸腔中量积液，右肺部分受压不张，左侧胸腔少量积液，左肺下叶部分受压不张；3、心包少量积液，主动脉壁及双冠状动脉壁钙化；双侧胸膜增厚；4、纵隔及腋窝淋巴结显示，部分钙化；5、左侧甲状腺内结节状钙化。 ;诊断： 1、慢性肾脏病（CKD 4期） 肾性贫血，肾性骨病；2、 高钾血症；3、慢性阻塞性肺疾病；4、高血压病3级（很高危） 慢性心功能不全（心功能4级）；5、2型糖尿病；6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、前列腺增生症；8、胰尾占位；9、胆囊结石 10、右肺部分不张 11、胸腔、心包腔积液 12、肺部感染;病 例 介 绍;病 情 变 化;肾功能变化;肾功能变化;肾功能变化;影像;问题;老年肾脏病;;;;中国CKD患病率和知晓率;;急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是内科常见急症 ■ 肾脏功能在短时间内突然减退并持续存在 ■ 水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征 ■ 多种因素致病;■ 危重患者、尤其是老年人AKI的发生率日益增加 ■ 患病率1%（社区）~ 7.1%（医院） ■ 人群发病率2100/百万人群 ■ 全球每年约有两百万人死于AKI；H-AKI死亡率 10%~80% ■ 合并多脏器功能衰竭死亡率 > 50% ■ 需要肾脏替代治疗者死亡率高达 50%-80%;Epidemiology;老年AKI发生率高;病因 --;一、老年人机体成分变化;;肾小球滤过滤自30岁- 40岁后开始下降eGFR每10年平均下降中位数为 7 ml/min/1.73m2;;老年AKI患者中CKD患病率高达64.5%;四、老年人合并多种慢性疾病;病因 --;1. 同一致病因素可以引起不同类型的AKI 非甾类抗炎药：肾前性、急性过敏性间质性肾炎 利尿剂：急性过敏性间质性肾炎、过度利尿至血容量不足 2. 综合因素联合致病，难以区分肾前、肾性、肾后 败血症伴多种抗生素治疗： 肾小管坏死伴药物过敏性间质性肾炎 应用ACEI的糖尿病患者使用造影剂：肾前性和肾小管性;;Semin