血液净化标准操作规程.doc

血液滤过 一、定义及概述 血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。 二、适应证和禁忌证 （一）适应证 HF适于急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者： 1 ．常规透析易发生低血压。 2 ．顽固性高血压。 3 ．常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。 4 ．严重继发性甲状旁腺功能亢进。 5 ．尿毒症神经病变。 6 ．心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。 （二）禁忌证 HF无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用： 1 ．药物难以纠正的严重休克或低血压。 2 ．严重心肌病变导致的心力衰竭。 3 ．严重心律失常。 4 ．精神障碍不能配合血液净化治疗。 三、治疗前患者评估 参照“血液透析”内容。 四、治疗方式和处方 （一）方式 前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）、后稀释置换法（置换液在血滤器之后输人）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输人）。 （二）处方 通常每次HF治疗4h，建议血流量＞250ml/min。 1 ．前稀释置换法 优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于40-50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。 2 ．后稀释置换法 置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高；但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20-30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。 3 ．混合稀释法 清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用。置换量可参考前稀释法。 五、血管通路 见“血管通路”内容。 1 ．临时性血管通路 中心静脉导管。 2 ．永久性血管通路 动一静脉内瘘、移植血管、中心静脉长期留置导管等。 六、抗凝 （一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照“血液净化的抗凝治疗”内容。 （二）抗凝方案 1 ．普通肝素 一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30-60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2 ．低分子肝素 一般选择60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。 3 ．局部枸橼酸抗凝 枸橼酸浓度为4％-46.7%，以临床常用的一般给予4％枸橼酸钠为例，4％枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注人，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；在静脉端给予O.O56mmol/L氯化钙生理盐水（10％氯化钙8Oml加人到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L; 直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输人速度。 4 ．阿加曲班 一般首剂量250ug/kg、追加剂量2ug/(kg?min)，或2ug/(kg?min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。 5 ．无抗凝剂 治疗前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程中每30-60min给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。 （三）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照“血液净化的抗凝治疗”内容。 七、血滤器选择 要求使用高通量透析器或滤器。 1 ．具有高水分通透性和高溶质滤过率，有足够的超滤系数［通常≥50ml/(h?mmHg)]，以保证中小分子毒素被有效清除。 2 ．根据患者体表面积选择滤器的膜面积。 八、置换液 （一）置换液的组成 1 ．无菌、无致热原 置换液内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10E-6cfu/ml。 2 ．置换液的成分 应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙。常用置换液配方mmol/L：钠135-145mmol/L、钾2.0-3.0mmol/L、钙1.25-1.75mmol/L、镁0.5-0.75mmol/L、氯103-ll0mmol/L、碳酸氢盐30-34mmol/L。 （二）置换液的制备 血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种： 1 ．联机法（on-line）为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输人体内。 2 ．用静脉输液制剂制作 按前述置换液成分配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。 九、操作程序及监测 （一）操作流程 见图11-1