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—PAGE 30— 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日 建设单位 法定代表人/主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 竣工验收完成日期 类 别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 施工许可证号或者批准开工报告 建设工程质量监督机构 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 □建筑类别 □防火分区 □安全疏散 □总平面布局 □室外消火栓系统 □防烟分区 □平面布置 □火灾自动报警系统 □消防电梯 □消防水源 □室内消火栓系统 □防爆 □消防电源 □自动喷水灭火系统 □灭火器 □装修防火 □其他灭火设施 □其他： □建筑保温 □防烟排烟系统 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章（由其负责人签名），填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。 5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料： （1）、建设工程消防验收备案表； （2）、施工许可证（复印件）；2019年4月1日前，已经消防机构办理设计备案合格及设计备案未抽中的改扩建项目，可以不提供； （3）、消防工程竣工自验报告; （4）、消防设施检测合格文件； （5）、建设工程竣工图纸、图纸设计变更单； （6）、《河南省房屋建筑工程施工图设计文件审查合格书》（含消防专项审查）或消防设计专项审查报告； （7）、消防产品质量合格证明文件； （8）、具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证； （9）、施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等证明文件； （10）、建设单位的工商营业执照信息（法定代表人身份证复印件和委托书原件、委托人身份证复印件）； （11）、改扩建工程需要提供原建筑消防验收或验收备案证明材料； （12）、建设单位提供材料真实性承诺书。 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由住房城乡建设主管部门受理人员现场核对复印件与原件是否一致。