胸腔积液患者的护理.pptxVIP

胸腔积液患者的护理 【概述】 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，内有少量的液体，在呼吸运动时起润滑作用，利于肺在胸腔内的扩张与回缩，每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化。胸膜腔中的积液其形成与吸收处于动态平衡，任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，导致产生胸腔积液（pleural efusion）。 【病因及发病机制】 许多肺、胸膜和肺外疾病引起胸膜毛细血管内静水压增加、胸膜通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴回流障碍，损伤及药物、放疗、消化内镜检查、腹膜透析等医源性操作均能打破胸液形成与吸收的动态平衡，导致胸腔积液异常积聚。 【分类】 按胸腔积液发生机制分漏出性和渗出性胸腔积液。 渗出液病因在我国多为结核性胸膜炎（多见于青壮年）。 漏出液病因可能为充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 另外，强烈利尿可引起假性渗出液。恶性肿瘤积液很难确切划入漏出液或渗出液。 【临床表现】 1.症状 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。积液量少于300～500ml时可无明显症状或仅有胸痛，胸痛部位多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射；当胸腔积液量超过500ml时可出现胸闷、呼吸困难、心悸，并随积液量的增多而加重。随着胸腔积液增多胸痛可缓解。 2.体征少量积液或早期时，可无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音；中至大量积液时，可有呼吸运动受限，语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音；严重者可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病引起的胸腔积液多有原发病的体征。 【实验室及其他检查】 1.诊断性胸腔穿刺和胸液检查 有助于明确胸腔积液的性质和病原，渗出液必须做胸腔穿刺，漏出液避免胸腔穿刺。主要包括：①常规检查，如外观和细胞学检查；②生化检查，如pH、葡萄糖、蛋白质、类脂；③酶学测定，如乳酸脱氢酶（LDH）、淀粉酶、腺苷脱氨酶（ADA）；④免疫学检查；⑤肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）；⑥病原学检测。 2.X线检查 少量胸腔积液时，患侧肋膈角变钝或消失；中等量积液时，呈内低外高的弧形积液影；大量积液时整个患侧胸部呈均匀致密阴影，纵隔向健侧移位，平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低，常遮盖肺内原发病灶。 【实验室及其他检查】 3.CT检查 CT能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。 4.超声检查 准确性优于X线检查，灵敏度高，定位准确。用于判断有无胸腔积液及量，协助胸腔穿刺定位。 5.其他检查 胸膜活检、纤维支气管镜检查、胸腔镜或开胸活检等。 【诊断要点】 确定有无胸腔积液，区别漏出液和渗出液，寻找胸腔积液的病因。 【治疗原则】 临床治疗包括胸腔积液消除和病因治疗。 漏出液常在纠正病因后吸收，不需要抽液。 渗出性胸腔积液根据不同病因而处理有所差异。 结核性胸膜炎主要是抗结核药物治疗，胸腔穿刺抽液，糖皮质激素治疗。 脓胸主要是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张。 类肺炎性胸腔积液经有效的抗生素治疗后可吸收，必要时抽液，胸腔积液pH < 7.2应肋间插管引流。 恶性胸腔积液主要包括病因治疗；胸腔穿刺抽液；局部注入抗肿瘤药物，胸腔内注入生物免疫抑制剂；胸膜粘连术，必要时可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。 此外，一般支持治疗亦相当重要，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。 【常用护理诊断/问题】 气体交换受损　 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。 【护理措施】 （一）一般护理 1.休息与活动 呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难症状。胸液消失后还需继续休养2～3个月，避免疲劳，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸液对健侧肺的压迫。渗出性胸液宜卧向健侧。 2.饮食护理 鼓励病人进食高能量、高蛋白及富含维生素的食物。 3.氧疗 按病人的缺氧情况给予低、中流量的持续吸氧，改善病人的缺氧状态。 （二）病情观察 注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变。应密切观察胸腔穿刺抽液后病人的呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出，如出现复张后肺水肿、循环衰竭或“胸膜反应”，应立即给予抢救措施。 【护理措施】 （三）症状、体征的护理 1.呼吸困难的护理 （1） 协助胸腔抽液或置管行闭式引流的护理：大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，若发生复张后肺水肿或循环衰竭（表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿